sunnuntai 22. helmikuuta 2015

Sote- tarina jatkuu - projekti ajopuuksi?, päivitys 5.3.2015

YLE-kuva: Hallituksen ja opposition yhteisymmärrys: Ollin blogikirjoitus aiheesta 23.3.2014 ja päivitys 2.4.2014
Päivitys 5.3.2015:  Niinpä niin - soteuudistus kaatui perustuslakivaliokunnan kannanottoon 5.3.3015. Palaan asiaan vielä blogissani. Soininvaara perustelee vihreiden ja omaa kantaansa asiassa blogissaan "sote kaatui eteenpäin". http://www.soininvaara.fi/2015/03/05/sote-kaatui-eteenpain/
Kataisen kommentti: Palvelut vs. kunnallisdemokratia.  http://yle.fi/uutiset/katainen_sotesta_poliitikoille_kunnallinen_itsehallinto_peruspalveluja_tarkeampaa/7846613


Päivitys 27.2.15/iltapäivä: VM julkaisi sotelaskelmat klo 15.05. Julkisuuden paine purettiin. 
"Valtiovarainministeriö on tehnyt laskelman eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunnan luonnoksen mukaisen sote-uudistuksen vaikutuksista kuntien talouteen. Laskelmasta ilmenee myös luonnoksen mukaisen uudistuksen sekä valtionosuusuudistuksen ja valtionosuusleikkausten yhteisvaikutukset. Vaikutuksia on havainnollistettu kuvaamalla sitä, paljonko kunnallisveroprosentin pitäisi niiden johdosta muuttua, jotta kunnan rahoitusasema pysyisi ennallaan."
http://vm.fi/artikkeli/-/asset_publisher/vm-n-sotelaskelmat?_101_INSTANCE_3wyslLo1Z0ni_groupId=10623 
Nopea testi laskelman muutoksesta verrattuna alkuperäiseen laskelmaan
Espoo: soten vaikutus vero%:iin: alkuperäinen 0,52 ... uusi 0,69 (kasvua!)
            kokonaisvaikutus:                               1,54 ...        1,71 (kasvua!)
Helsinki:  soten vaikutus                                -1,12 ...       -0,88 (edun väheneminen)
               kokonaisvaikutus                           - 0,21           +0,03 (edun muuttuminen kasvuksi!)
Kuntaliitto on tuoreeltaan Ylen uutisissa kritisoinut ehdotusta samoista ongelmista kuin alkuperäinen ehdotus on. Vaikeuksia tulee eduskuntakäsittelyssä.
http://vm.fi/documents/10623/1096506/Valtiovarainministeri%C3%B6n+sote-laskelmat+27.2.2015/6e9881df-3b7f-4336-a06d-ae5ccb5bddc5

Päivitys 27.2.2015: Sittenkin tietoa valiokunnan esityksestä/Ylen uutinen:
"Rahoitusjärjestelmään valiokunta ei ehdota suuria muutoksia. Kunnat maksaisivat edelleen väestömääränsä mukaan huomioiden palvelutarpeen kustannukset. Valiokunta kuitenkin tasaisi kuntien maksuosuuksia hallitusta enemmän. Tasauskatto-järjestelmää muutettaisiin niin, että kunnan tasoitusmaksu voisi olla vuosittain suurimmillaan ja pienimmillään 200 euroa per asukas. Hallituksen esityksessä kuntien vuosittaisen maksun liikkumavara asukasta kohden oli 400 euroa....
Uutta valiokunnan esityksessä on säännös, jonka mukaan sote-alueen kunnat voisivat sopia viiden vuoden määräajaksi järjestämislaista poikkeavasta rahoitusmallista. Muutos aiempaan on myös kuntayhtymien kuuluminen yhteistyöalueeseen, joita on viisi. Kuhunkin voi kuulua laissa määritelty enimmäismäärä sosiaali- ja terveysalueita. Ehdotuksessa näitä kuvaillaan nykyisten erikoissairaanhoidon erityisvastuualueiden (erva) kaltaisiksi."
http://yle.fi/uutiset/valiokunta_esittaa_vain_pienta_viilausta_soten_rahoitusmalliin__ratkaiseeko_perustuslailliset_ongelmat/7833472

Päivitys 25.2.2015: Sosiaali- ja terveysvaliokunta löysi ratkaisun kuntayhtymämallin pohjalta.
Sisältö on vielä julkistamatta. Ratkaisu on menossa nyt perustuslakivaliokuntaan. Niin jatkuuko projekti... http://yle.fi/uutiset/valiokunta_loysi_ratkaisun_sote-pulmaan/7827413
YLEn uutisissa 25.2.2015 klo 21.30. Valiokunnan esitystä vaaditaan julkiseksi, mutta toistaiseksi siihen ei näytetä menevän johtuen edellisestä kuntalaskelmien aiheuttamasta kohusta.

Sotetarina voidaan nähdä myös hallituksen projektina, jota uhkaa epäonnistuminen. (1)  Nyt ollaan viime metreillä. Perustuslakivaliokunta antoi tuomion. Kunnallisdemokratian syrjäyttäminen ja taloudellisen vallan siirto sote-alueille oli liikaa valiokunnalle. Sosiaali- ja terveysvaliokunta otti odotetusti kopin ja pyrkii nyt rakentamaan uuden ehdotuksen, joka kelpaisi perustulakivaliokunnalle. Vaihtoehdot ovat 19 kuntayhtymän malli, maakuntamalli vaaleineen ja verotusoikeuksineen tai valtio järjestämisvastuussa - malli. Lehtitietojen perusteella jatketaan kuntayhtymämallin selvittelyä. Viikonloppuna asian kimpussa hikoilevat STM:n virkamiehet (onnea tutuille hankalassa ylityörupeamassa). 23.2.-24.2.2015 on tarkoitus sosiaali- ja terveysvaliokunnan tehdä esitys perustuslakivaliokunnalle vaikuttavuusanalyyseineen. Valiokunnan jäsen Outi Alanko-Kahiluoto epäili, riittääkö aika lakiehdotuksen tekoon ja läpivientiin eduskunnassa ennen tällä vaalikaudella. (2) Jos tämä ei onnistu, on projekti epäonnistunut.

Projektin karu ennakkoarvio. On tapahtunut muutama epäonnistuminen: 1) tavoitteet muuttuneet matkalla jatkuvasti kuntapohjaisesta lähtökohdasta vastuukuntamallin kautta sotealuemalliin ja sitä kautta kuntayhtymämalliin; 2) käytettävissä olevat resurssit uudistuksen tekoon ovat olleet jatkuvasti niukat (siis jatkuva kiire) ja resurssien käytössä työnjako asiantuntijoiden (tutkijat, muut asiantuntijat, lainvalmistelijavirkamiehet), 3) asetettuja aikatauluja on jouduttu jatkuvasti pidentämään ja lopulta uhkaa ajan loppuminen kokonaan. Projektille (varsinkin epäonnistuneelle sellaiselle) löytyy aina kriitikkonsa eli mitä olisi pitänyt tehdä, jättää tekemättä ja kuka se pahiten "töppäsi". Löysin tuoreeltaan HS:n mielipidesivuilta kaksi kirjoitusta, joista toisessa haukuttiin virkamiehet ja asiantuntijat siitä, että eivät ole ajoissa tehneet eriäviä mielipiteitä ennakoituun perustuslain vastaiseen lakiesitykseen (prof. Juhani Lehto, 3). Valmisteluvastuu on ollut virkamiehille hyvin monitahoinen kysymys, koska poliittinen vastuu ja virkamiesvastuu ovat sotkeutuneet keskenään. Toisessa ja monessa muussa mielipidekirjoituksessa sekä kannanotossa on haukuttu poliitikot (Tuomas Piirtola, 3). Poliitikot ovat vastanneet, että helppo ongelma oltaisiin jo aikoja sitten ratkaistu. Myös valmistelun tapaa on jatkuvasti kritisoitu (myös Olli). Monen muun tavoin olen jo aikoja sitten ehdottanut parlamentaarisen komitean asettamista. Sellainen valmistelutapa on mitä ilmeisimmin vanhanaikainen, koska koko "projektin" ("lainausmerkit", kun ei ole koskaan edes projektiksi nimetty tätä hanketta) aikana on vältetty valmistelun viemistä komiteaan. Sen sijaan on ollut mitä erilaisimpia valmisteluryhmiä. Valmistelu onkin edennyt mielestäni ajopuuteorian mukaisesti. Tätä näkökulmaa avasin blogikirjoituksessani 12.2014 ("Soteuudistus tietoinen projekti vai ajopuu").

Kuntayhtymämalli on itse asiassa kuvana yllä olevassa YLEn kuvassa hallituksen ja opposition yhteisymmärryksestä 28.3.2014. Pidin itse sote-aluemallia hyvänä siksi, että se ei sitoisi nykyisiä kuntayhtymiä (siis sairaanhoitopiirejä) aluerakenteen perustaksi. Olen myös loppuun asti odottanut, että lakiin ei säädettäisi tarkkaa tuotantovastuussa olevien kuntayhtymien määrää. Sellainen ratkaisu sementoisi koko hallintorakenteen, jolloin uudistusten tekokin olisi vaikeaa. Nykytilanteessa on enemmän sairaanhoitopiirejä kuin 19. Aihetta on pohdittu vuosikymmeniä eli pidetty nykyistä sairaanhoitopiirien määrää liian suurena. Osassa nykyisiä sairaanhoitopiirejä väestöpohjat ovat aivan liian alhaisia kokonaisvaltaisen väestövastuun lunastamiseen. (ks. tästä myös Olli-Pekka Ryynäsen mielipide HS:ssä 27.2.2015, http://www.hs.fi/mielipide/a1424929368505). Ryynäsen mielestä uhkana on kuntayhtymien välinen kilpavarustelu. Ilman perustuslakiongelmaa sote-aluemalli tuntui siis tulevaisuuteen katsovalta ratkaisulta. On myös muistettava, että nykyinenkin kuntayhtymämalli on kuntia eriarvoistava. Pienet kunnat ovat  nykyjärjestelmässäkin päätöksenteossa tosi ahtaalla. Kun otetaan tähän mukaan vielä poliittiset realiteetit, saadaan käytännön hallintomalliksi kuntien ja poliittisten ryhmien sekasikiö. Suuret kunnat ja suuret puolueet dominoivat kuntayhtymän päätöksenteossa. Erityisesti kustannusten jako ja niiden hallinta on ollut jatkuva kritiikin kohde sairaanhoitopiirimallissa. Ennen sote-aluemallia ehdotin moneen kertaan blogikirjoituksissani, että hallintomalli rakentuisi sairaanhoitopiirien varaan. Näihin kuntayhtymiin liitettäisiin perusterveydenhuolto ja sosiaalihuolto. Samalla oltaisiin voitu vähentää sairaanhoitopiirien määrää yhdistämällä pienempiä suurempiin piireihin.

Kuntayhtymämallin vaikuttavuus riippuu siitä, sementoidaanko nykyinen sairaanhoitopiirirakenne pohjaksi ja miten ratkaistaan kustannusten jako. On todella vaikeaa rakentaa lyhyessä ajassa ratkaisumalli, jossa kaikkia sairaanhoitopiirejä ei säilytettäisi. Säilyttämisestä pitävät myös huolen maakuntien kansanedustajat sekä heidän taustallaan kyseisten organisaatioiden luottamusmies- ja virkamiesjohto. Kustannusten jaon osalta puolestaan keskeisenä haasteena on nykyinen eriarvoistava palvelurakenne ja palvelujen käyttökulttuuri. Tähän liittyy aivan olennaisesti myös palvelujen tarjonta ja saatavuus sekä yksityisten palvelujen roolin vaihtelu alueittain. Väestön määrä ja ikärakenne mitä ilmeisimmin ovat tekijöitä, jotka kannattaa huomioida kustannusten jaossa. Sairastavuus on jo komplisoidumpi muuttuja, koska siihen liittyy oleellisesti palvelujen saatavuus ja käyttö. On vaikea löytää sairastavuudelle sellaista mittaria, joka olisi riippumaton yhteiskunnan muista tekijöistä. Asiakkaan valinnanvapaus ja "raha seuraa asiakasta"-periaate voivat vain rajoitetusti olla kustannuksia ohjaava tekijä (lähinnä perusterveydenhuolto ja sen erilaiset vaihtoehtoiset tuottamistavat). Ilman rahoituksen kokonaisuudistusta ei saada aikaan oikeudenmukaista ja vaikuttavaa rahoitusmallia kuntayhtymämälliinkaan. Jos halutaan nyt saada läpi eduskunnasta kuntayhtymämalli, on "kapitaatioperiaate" määriteltävä varsin yleisesti tai siinä on otettava huomioon pitkät siirtymäkaudet sekä mahdollisuus täsmentää periaatetta rahoituksen kokonaisuudistuksen myötä. Niin ja uusien laskentamallien rakentaminen parissa päivässä ei ole realistista, koska on määriteltävä tarkkaan laskentakriteerit, käytettävä (käytettävissä oleva) tilastomateriaali. Puolestaan kustannusten karsiminen hallintomallin avulla on todella haaste. Aalto-yliopiston tutkijat rakensivat säästömallinsa siihen, miten halvimmin on ratkaistu nykyinen palvelutuotanto. Ja siinäkin mallissa on monia kriittisiä tekijöitä. Ei pelkkä "halpuus" kerro sitä, onko palvelut tuotettu optimaalisesti, tehokkaasti ja vaikuttavasti. Kunnallisdemokratian säilyttämisen kannalta tukeutuminen nykyiseen sairaanhoitopiirimalliin mennee läpi peruslakivaliokunnassa, kunhan tuo rahoitusratkaisu sitten puolestaan muistuttaa nykyistä ratkaisua. Vaikeita yhtälöitä ovat toteutettavaksi parissa päivässä.

Uhkana vaipuminen ajopuuksi. Jos nykyinen eduskunta ei saa nyt mitään ratkaisua aikaan, on suuri uhka soteuudistuksella ajautua ajopuuksi. Erilaiset hallinnolliset mallit nostetaan sitten vaalikeskusteluissa ja hallitusneuvotteluissa esille. Olisiko ideaa säätää puitelaki, joka velvoittaa uudistukselle tietyt tavoitteet, aikataulun ja yhteydet rahoituksen uudistamiseen. Realismia olisi tuolloin, että uudistus toteutettaisiin ensi vaalikaudella. Uudistuksen toteutuskin voitaisiin pilkkoa osavaiheisiin, jossa sallittaisiin myös tietynlaisia kokeiluja hallitusti. On otettava huomioon, että sairaanhoitopiirit ovat lähtökohdiltaan kovin erilaisia. EKSOTE on nyt jälleen nostettu esimerkiksi siitä, miten ratkaisu pitäisi tehdä. Samoin on viitattu Kainuun malliin. Tilanne on kuitenkin tyystin toisenlainen esim. HUS-piirissä. Räätälöintiä siis tarvitaan alueittain. Jään odottamaan, minkälaiset ratkaisut syntyvät 23.2.15 alkavalla viikolla. Aina aktiivinen bloggari Osmo Soininvaarakin on ottanut kantaa asiaan. (viitteessä 4 Soininvaaran ydinsanoma). Liitteeseen 5 olen kopioinut YLEn sivuilta taulukon hallituskauden sotepäätöksistä. (Taulukko on tehty ennen eduskunnan valiokuntien kannanottoja.)
Niin vai kuopataanko nyt tämä projekti ja vaalien jälkeen herätetään henkiin Kepun voimin maakuntamalli vaaleineen ja verotusoikeuksineen. Se ei sitten ole ajopuu. (Tämä on nopea kommentti FB:ssä saamaani kommenttiin / Kati Peltola.)

Päivitys 25.2.1015: VM:n tiedote: Työryhmä selvittänyt sote-budjettikehystä keinoksi sosiaali- ja terveyspalvelujen kustannusten hallintaan
"Sote-budjettikehys muodostettaisiin kuntien peruspalvelujen valtionosuusjärjestelmän laskennallisten kustannusten avulla. Kustannuksista voidaan erottaa sosiaali- ja terveyspalvelujen osuus. Sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntakohtaisten laskennallisten kustannusten yhteissumma muodostaisi koko maan sote-budjettikehyksen. Sote-alueen budjettikehys muodostettaisiin vastaavasti sen  jäsenkuntien laskennallisten kustannusten summana."
http://vm.fi/artikkeli/-/asset_publisher/tyoryhma-selvittanyt-sote-budjettikehysta-keinoksi-sosiaali-ja-terveyspalvelujen-kustannusten-hallintaan?_101_INSTANCE_chtsflfeCEcQ_redirect=%2Fhaku%2F-%2Fq%2Fpekkarinen
http://vm.fi/documents/10623/456829/Sote-budjettikehys+sosiaali-+ja+terveyspalvelujen+kustannusten+hallinnan+keinona/cd6dd198-25d3-4758-9dd1-ba950d4e060d

Viitteet:

(1) Ollin blogikirjoitukset. Olen seurannut sote-uudistusta vuoden 2012 alusta saakka, jolloin aloitin blogikirjoittelun. Kokosin linkit kaikkiin niihin blogikirjoituksiin, joissa olen käsitellyt suoraan soteuudistusta. Lisäksi on lukuisa määrä muita blogikirjoituksia, joissa on käsitelty soteuudistukseen liittyen tiedonhallintaa, tietojärjestelmiä, tiedolla johtamista. Jutuista kannattaa nostaa esille seuraavia kommentteja:

Kirjoitukset 2014 ja 2015
- tietoinen projekti vai ajopuu (28.12.14, päivitys 3.1.15)
- soten kuntalaskelmat (7.12.14, päivitys 20.1.15)
- osaoptimoinnin uhka (26.10.14)
- valta ja vastuut (12.10.14, päivitys 16.10.14)
- Olli luotti sote-alueiden ympärille rakennetun mallin hyvään pohjaan (24.8.14)
- sote-aluemalli: paljon ratkaistavaa: valtion ohjaus, järjestämisvastuu ja tuottamisvastuu, edustuksellinen demokratia ja asiantuntijuus, palvelujen järjestäminen, tietojärjestelmien yhteen toimivuus, uudistuksen hallittu toimeenpano (blogikirjoitus 20.4.14, päivitys 3.5.14 ja toinen blogikirjoitus 23.3.14, päivitys 2.5.14)

Havainnot kirjoituksista 2012 - 2013
 2012-havainnot
- sairaanhoitopiirien lakkauttaminen ei järkevä toimenpide
- kuntapohjainen malli outo juttu; 20000 asukkaan kuntapohjakin outo; sotetyöryhmäkin näyttää pohtivan tätä samaa asiaa
- rahoitusuudistus ja rakenneuudistus erotettu toisistaan
+ terveyskeskuksille tehtävä jotain - sen tunnustavat kaikki
- ministeriryhmän kannanotto sekoitti tilannetta entisestään; http://www.stm.fi/c/document_library/get_file?folderId=5655136&name=DLFE-24916.pdf
2013-havainnot:
+ uusia ehdotuksia ja ratkaisumalleja nostettu esille: asiantuntijat, THL ja oppositiopuolueet; http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/10/sote-uudistuksen-uudet-kaanteet-tarina.html
+ rahoitusuudistuskin herätetään henkiin
+ hallituksen esitysluonnos järjestämislaiksi julkistettu; http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/12/jarjestamislakiehdotus-orpon-ryhman.html
- uudistuksen etenemisellä vielä paljon sekavia piirteitä kuten hallintorakenne ja vastuukuntamalli

Kaksi blogikirjoitusta 2013, joissa esitän tuota kuntayhtymämallia ratkaisuksi:
Ollin blogikirjoitus 22.12.2013: Ollin toiveita ja ennusteita (Orpon työryhmä). Vaikea on tämänkään aineiston lukemisen jälkeen muuttaa omia aikaisempia pohdintoja: vastuukuntamallia ei tarvita, vaan kuntayhtymämallin pohjalta pitäisi edetä; perustason vastuuta ei pitäisi rakentaa lakiin ja hallintomalliin. Rahoitusratkaisu pitäisi läpivalaista ja ennakoida myös monikanavaisesta rahoituksesta luopuminen. Valtakunnalliseen suunnitteluun pitäisi ottaa mukaan sopimusohjaus.   
Ollin blogikirjoitus 3.2.2013: Korjataan ennen vanhaa. Sairaanhoitopiirien lakkauttamista on todella pohdittava monelta kannalta. Jos monikanavaista rahoitusjärjelmää ei saada mitenkään uudistettua, on pohdittava tätä sairaanhoitopiiriasiaa erityisen harkiten. Jos kuntien koko säilyy erikoissairaanhoidon kannalta pieninä, ei ole edellytyksiä sairaanhoitopiirien lakkauttamiseen. Kannattaisi pikemminkin miettiä, miten sairaanhoitopiirit ja muut ylikunnalliset sosiaali- ja terveyspalvelut voitaisiin  yhdistää. Kannattaisi vielä tutkailla, mitä hyvää Kainuun hallintokokeilussa on ollut. Väestövastuuperiaatteen mukaisesti kannattaisi vielä tutkailla, mitä kannattaa keskittää sairaanhoitopiirityyppiseen organisaatioon. Ja mitä toimintoja voisi jäädä kuntien vastuulle. Tässäkin on sitten alueellisia eroja. Mitä suurempi kunta on kyseessä, sitä kattavammin se voi ottaa vastuuta sosiaali- ja terveyspalveluista. Kannattaisi selvittää, mitä etuja syntyisi, jos pääosa terveyskeskuspalveluista hallinnollisesti liitettäisiin sairaanhoitopiirihallintoon.

Blogikirjoituslista 2012 - 2015, joissa soteuudistus keskiössä:
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2015/02/kansalaisten-nakemykset-sotemuutoksista.html
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/12/soteuudistus-tietoinen-projekti-vai_28.html
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/12/soten-kuntalaskelmat-jatkuvatko.html
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/10/osaoptimointi-sote-uudistuksen-uhka.html
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/10/sote-uudistus-valta-ja-vastuu-puhuttavat.html
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/09/sote-uudistuksessa-saastamisen-ja.html
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/08/sotejarjestamislakiesitys-hyva-pohja.html
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/07/soteratkaisu-epaonnistui-ei-vaan-sote.html
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/06/soteuudistus-ei-olekaan-aivan-helppo.html
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/05/uusilla-sote-alueilla-tulossa-it.html
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/04/soteuudistuksessa-paljon-ratkaistavaa.html
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/03/sote-uudistuksessa-hallituksen-ja.html
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/03/pirullisen-sotesotkun-uusi-poliittinen.html
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/02/pirulliset-ongelmat-sotessa-ei-helppoja.html
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/01/sote-sotku-vuoden-2013-ykkosjuttu.html
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/12/jarjestamislakiehdotus-orpon-ryhman.html
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/12/sote-poliittista-pohinaa-ollaanko.html
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/11/sote-uudistus-ristipaineissa-rakenteita.html
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/10/sote-uudistuksen-uudet-kaanteet-tarina.html
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/05/soteratkaisu-monien-intressiryhmien.html
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/05/orpo-sote-ei-uusia-avauksia-vaan-uusi.html
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/04/sote-tuleeko-tasta-mitaan-voittajat-ja.html
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/03/sote-ja-kuinkas-tassa-kavikaan.html
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/02/sairaanhoitopiirien-lakkauttaminen-ei.html
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/01/sote-karikot-ja-kysymyksia.html
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2012/11/sote-selvitysmiehet-kuskin-paikalle.html

Sosiaali- ja terveysvaliokunnan jäsen, kansanedustaja Outi Alanko-Kahiluoto (vihr) kertoo IS:lle, että valiokunnassa on keskitytty pohtimaan kuntayhtymämallin kehittämistä.

(2) Outi Alanko-Kahiluoto on viikonvaihteessa 21.-22.2.2015 todennut lehdistössä (ote Iltasanomista 21.2.2015) ja esim. MTV:n uutisissa.
EDUSKUNNAN sosiaali- ja terveysvaliokunta päätti perjantaina alkuillasta sosiaali- ja teveyspalvelu-uudistuksen käsittelyn. Seuraavan kerran valiokunta kokoontuu maanantaina alkuillasta kello viisi. Valiokunnan pitäisi löytää ratkaisu siihen, miten sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistus järjestetään, kun perustuslakivaliokunta torppasi hallituksen esityksen uudistukseksi. Sote-uudistus pitäisi saada tehtyä vielä tämän vaalikauden aikana. Valiokunnan jäsen, kansanedustaja Outi Alanko-Kahiluoto (vihr) kertoo IS:lle, että valiokunnassa on keskitytty pohtimaan kuntayhtymämallin kehittämistä.
Sosiaali- ja terveysvaliokunnalla on pöydällä kolme erilaista mallia uudistukseksi. Ensimmäisessä vaihtoehdossa sosiaali- ja terveyspalveluista vastaavat alueet olisivat itsehallintoalueita, joilla olisi veronkanto-oikeus ja alueen päättäjät valittaisiin suorilla vaaleilla. Toisessa mallissa eli kuntayhtymämallissa kuntayhtymät tuottaisivat terveys-, perhe-, sosiaali- sekä vanhustenpalveluja, ja kuntayhtymät tekisivät kuntien kanssa palvelusopimuksia, jotka perustuisivat väestön palvelutarpeeseen.
Kolmannessa mallissa valtio ottaisi kontolleen sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisen.
Alanko-Kahiluoto kertoo, että valiokunnassa on tänään keskitytty lähinnä kuntayhtymämalliin.
– Itsehallintoalueiden järjestäminen vaatisi vaalit ja verotusjärjestelmän luomisen, jolloin uudistus menisi ensi vaalikaudelle. Eikä sitä voida lähteä edes käsittelemään, koska puoluejohtajat ovat linjanneet, että uudistus pitää tehdä tällä vaalikaudella. Myös valtiomalli on mahdoton aikataulujen takia, Alanko-Kahiluoto linjaa, miksi kuntayhtymämalli on nousemassa varteenotettavimmaksi vaihtoehdoksi.
Alanko-Kahiluoto miettii, kuinka uudituksen vaikutusten kokonaisvaltainen arviointi ehditään tehdä näin lyhyessä ajassa.
– Toivon, että malli olisi järkevä eikä niin, että se tehdään viikossa. Sinänsä vaikea ymmärtää, hän ihmettelee puoluejohtajien kiirettä saada uudistus sorvattua valmiiksi nopeassa aikataulussa.
  1. Montako noita alueita on? Yleinen mielipide on, että 19 on liikaa, jos on kyse tuottamisen lisäksi myös järjestämisestä, siis siitä päättämisestä, mitä missäkin tuotetaan.  En tiedä, voiko tämän jättää laissa auki, mutta olisi parempi, että voisi. Tällä aikataululla ei voi päätyä kuin 19 alueeseen. Voihan lakiin kirjoittaa ”korkeintaan 19”. Lopputulos on tosiasiassa, että sairaan hoitopiiri ottaa vastattavakseen myös terveyskeskuksista ja sosiaalitoimesta. Ymmärtääkseni noita 19 aluetta ei ole sote-laissa määrätty.
  2. Hallinto. Olen voimakkaasti sillä kannalla, että pitäisi mennä suoriin vaaleihin. Muuten tulee kaikenlaisia kaksoisenemmistöjä, jotka voivat johtaa päätöksenteon halvaantumiseen. Tähän asti on kuviteltu, että Keskusta kannattaa suoria vaaleja ja muut kuntayhtymämallia, mutta asia on ehkä juuri päinvastoin. Tällä aikavälillä varmaankin päädytään kuntayhtymämalliin, jolloin siihen tulee se hauska yksityiskohta, että budjetin takana on oltava enemmistö äänistä ja vähintään kaksi kuntaa. Maakunnan pääkaupungin (enemmistö äänistä yksinään) on liittouduttava pienimmän maalaiskunnan kanssa, jolle voi luvata melkein mitä hyvänsä. Tilanteeseen, jossa koko muu maakunta liittoutuu keskuskaupunkia vastaan, ei ole mitään ratkaisua. Toimii kuin Yhdysvaltain hallinto.
  3. Rahoitus. Oma verotusoikeus olisi paras. Jos se ei ole poliittisesti mahdollinen, pitäisi tehdä niin, että kuntien nykyiset sosiaali- ja terveydenhuollon valtionosuudet maksetaan suoraan sote-piirille. Kunnan maksuosuuden kannalta oikeudenmukaisinta on tehdä kuten Kainuussa. Maksu on suhteessa kunnan verotuloihin mukaan luettuna verotulojen tasaus. (Kainuussa se oli suhteessa verotuloihin ja valtionosuuksiin, mutta jälkimmäiset menisivät siis suoraan sote-piirille) Tällöin Kauniainen tukee Karkkilaa, mutta onko siinä eroa siihen, että Kulosaari tukee Kontulaa? Terveyden edistämisestä palkitseminen pitää järjestää erikseen.
  4. Erikoissairaanhoidon työnjako. Tähän ne viisi miljoonapiiriä oli alun perin tarkoitettu. Nyt uhkaa tilanne, jossa työnjaosta ei päätä kukaan, jolloin seurauksena on kallis kilpavarustelu. Tekonivelkirurgiaa tehdään jo melkein 60 sairaalassa, missä on ainakin 80 % liikaa. Ohjausvalta pitäisi antaa ministeriölle, jolla on jo nyt oikeus päättää esimerkiksi sydämensiirroista. Mitä tähän sanoo perustuslaki, sitä ei perustusvaliokunta tietenkään sano etukäteen.
On viideskin asia. Rahoituksesta uhkaa tulla samanlainen kuin oli sairaanhoitopiireillä vielä 1980-luvulla: kiinteä euromääräinen maksu jäsenkunnilta, jonka puitteissa työtä tehtiin omaan verkkaiseen tahtiin. Tahti parani huomattavasti, kun alettiin maksaa annetun hoidon määrän perusteella. Tämä laiskuuteen kannustamisen riski on ratkaistava sote-piirien sisällä. Siitä ehkä jossain toisessa postauksessa.
http://www.soininvaara.fi/2015/02/20/nain-ratkaisisin-sote-solmun/

(5) YLEn kokoama taulukko hallituskauden sote-päätöksistä.

 
 http://yle.fi/uutiset/hallituksen_sote-soppa__katso_miten_tahan_on_tultu/7815060

sunnuntai 15. helmikuuta 2015

Valtiokoneen korjausohjeet: Virsut ja ohra Kehun jatkoksi

Virsut - hankkeen symboli
Valtion henkilöstö: turvallisuus 40%
Pohdin valtion keskushalilntouudistusta taannoin blogissani. (Kehu). Ei kai vaan pelkkä hallintorakenneuudistus. http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/03/valtion-keskushallintouudistus-ei-kai.html
Virsut vain valtion asialla. Valtion toiminta, tehokkuus ja vaikuttavuus pyritään saamaan kertoheitolla kuntoon, kun usutetaan uusi hallitus toteuttamaan Virsun ja Ohran ehdotuksia. VIRSU on "keskus- ja aluehallinnon virastoselvityshanke". Työryhmä luovutti raporttinsa ministerille helmikuussa 2015. OHRA on puolestaan "valtion ohjaus järjestelmän kehittämishanke". Ryhmä jätti ehdotuksensa ministerille joulukuussa 2014. Yllä oleva kuva vasemmalla osoittaa, että hankkeessa keskitytään valtion uudistamiseen, ei koko hyvinvointivaltion palvelujen uudistamiseen. Oikean puolen kuva osoittaa, että valtion henkilöstöstä 40% on turvallisuustoiminnassa. Sosiaali- ja terveydenhuollon osuus on vain 2%. Pääosa toiminnasta on vastuutettu kunnille ja kuntayhtymille. Siellä on soten ydintoiminta, hyvinvointipalvelut. (1)
Aluehallintomalli - sotealueet huomioiden

VIRSUn ehdotukset. Virsun mukaan virastorakenteen kehittämisperiaatteet ovat seuraavat: 1. selkeä rakenne ja ohjaus, 2. valtakunnallinen toimivalta, 3. asiakasnäkökulma, 4. sähköiset palvelut, 5. kyky muutokseen ja riskien hallinta. Keskushallinnon osalta tehdään kolme esitystä: 1. pienet virastot yhdistetään suurempiin vastaaviin, 2. kaikki virastot kirjanpitoyksiköiksi, 3. pienet riippumattomat virastot itsenäiseksi osaksi hallinnonalan emovirastoa. Virastoja kootaan suurempiin yksiköihin. Aluehallinnon osalta tehtiin laajan vaikuttavuusanalyysin perusteella vaihtoehtoiset hallintomallit: A. kaikki aluevirastot yhdeksäksi alueelliseksi virastoksi, B. edellisen mallin tapaa viisi alueellista virastoa (sote-alueet), C. muistuttaa A-mallia, mutta syntyvät kaksi organisaatiota olisivat valtakunnallisia alueellisine toimintayksiköineen, D. C-mallista muunnella siten, että osa kehittämistehtävistä siirrettäisiin maakuntien liitoille.

Voi Virsua voi. Keskushallinnon osalta ei oteta kantaa tutkimuslaitoksiin. Näiden organisaatioiden kehittämistä on pohdittu toisaalla. Monta asiaa jää tässä rajauksessa käsittelemättä kuten tutkimuslaitosten ja muiden virastojen yhteistoiminta tai tutkimuslaitosten rooli suhteessa yliopistoihin, korkeakouluihin tai tutkimuslaitosten rooli suhteessa valtion ohjausmekanismeihin (myös poliittiseen ohjaukseen). Sosiaali- ja terveydenhuollossa on nyt erityisen tärkeätä pohtia myös virastorakenteiden osalta, miten virastokokonaisuus (ml. tutkimuslaitokset) palvelevat soteuudistusta. Aluehallinto näyttää olevan Virsulle annettu totuus. Miksi ei ole tutkittu ratkaisua, jossa poistetaan koko valtion aluehallinto. Vanhaan läänilaitokseen perustuva aluehallinto perustuu aikakauteen, jolloin hevosvoimalla ja rautatievoimalla kuljetettiin tietoa paikasta toiseen ja vahdittiin kansalaisia. Digiajassa alue menettää merkitystään koko ajan. Asiakkaalla on tarpeet, jotka eivät aina noudata valtion virkakoneiston organisaatiojakoa. Suuri osa asiakkaan tarpeista voidaan hoitaa sähköisesti, jolloin alueella ei ole entisaikojan relevanssia. Ja vielä Virsu ei ota kunnolla kantaa valtio-kunta-suhteeseen. Tämähän on aivan oleellinen asia soteuudistuksessa.

OHRA-hanke- ottaako ohraset. Ohra esittää tiivistä hallitusohjelmaa ja sen rinnalle toimeenpanosuunnitelmaa. Toimeenpanosuunnitelma olisi sitten se väline, jolla ohjataan vuosittaista hallituksen työtä ja yhteistyötä virkamieskunnan kanssa.
Ohran ylätason ohjausmekanismi ulotetaan koko valtio-organisaatioon tulosohjauksen "pakettitavoitteilla", ohjauksella ja seurannalla. (ks. oheinen kuva). Kaikkinensa tulosohjaukselle ei kuitenkaan esitetä mitään uusia välineitä. Vaikkapa mittauksen ongelmiin ei oteta kantaan.
Ylätason ohran onnistuminen riippuu hallitusneuvotteluista. Käytännössä neuvotteluihin vaikuttaa kovasti erilaiset lobbarit. Virkamiehet yrittävät toki lobata tätä ohra-ajattelua, mutta myös erilaisia subsstanssiministeriöiden asioita. Kuitenkin ulkoiset lobbarit ovat useassa tapauksessa vahvempi voima. (1)

Virsu ja ohra soten kannalta. Sote-järjestämislain kohtalo sääntelee paljon virsun ja ohrankin tulevaisuutta. Jos hallituksen esitys menee läpi, on valtiokoneen kehityksessä otettava huomioon ainakin seuraavat asiat:
- valtiolla aluejaon pitää noudattaa tulevia sote-alueiden jakoja
- sote-ohjauksen pitää mennä yhtä jalkaa hallituksen, VM:n ja substanssiministeriöiden kanssa
- tietojohtaminen ja tiedonhallinta otettava valtiokoneen kehittämisagendalle ottamalla huomioon mm. hyvinvointipalvelujen tuottamisen kokonaisuus.
- sähköiset palvelut koordinoitava yhteen myös valtion, kuntien ja kuntayhtymien kanssa
- valtion ja tulevien sotealueiden ohjaus, valvonta, kannusteet koordinoitava yhteen
- valtion "interventioiden" organisoinnissa otettava huomioon keskushallinnon ja aluehallinnon roolien tiivis integrointi (Virsun mallit eivät tätä tee): sotessa voisi ottaa organisoinnissa mallia Ruotsista (IVO on keskushallinnon organisaatio aluetoimipisteineen, ks. http://www.ivo.se/)
- valtiolla inventoitava vielä konsernityyppiset palvelut (eli mitä vielä Palkeiden, Kiekun ja Valtorin lisäksi): lisää ICT-konserniohjausta, sähköistä asiointia, tiedolla johtamista.
- pitäisikö pohtia vielä tiedon ja tiedonhallinnan organisointia kuten tietoministerin ja tietoviraston perustamista.

Olli hallintamalli 2014
Ollin hallintamalli. Rakensin omaa hallintamallia aikaisemmassa blogikirjoituksessani vuodelta 2014. Mallin ydin on seuraava: Valtionhallinnossa on mielestäni kolme suurta toiminnallista kokonaisuutta, jotka linkittyvät yhteen: resurssit, ohjaus, palvelut. Nythän tilanne on siiloutunut ministeriöihin, virastoihin ja laitoksiin pitkän poliittisen historian tuloksena. Jo vuosia sitten esitettiin valtioneuvoston uudistamista jakamalla se muutamaan ministeriöön. Yksi näistä taisi olla resurssiministeriö. Kierrätän tässä nyt vanhaa ideaa uudessa tilanteessa. Kehitin "Ollin hallintamallin 2014", joka koostuu erillisten siilojen sijasta toisiinsa limittyvistä palloista:  resurssi- pallo, ohjaus- pallo ja palvelut- pallo.









Hallintamallin pallot. Resurssi- pallon ytimessä on valtion talous: tulot, menot, varallisuus, velat (ks. oheinen kuvio poimittuna VM:n sivuilta).  Valtion taloutta pitää kehittää tuottavuuden, tehokkuuden, taloudellisuuden ja vaikuttavuuden periaatteilla. Tämän pallukan sisällä ovat myös kaikki valtion yhtiöiden ja osakesalkkujen varallisuus. Poliittisista toimenpiteistä valtion vaikuttavuushankkeet, kehysriihen leikkauslistat, valtionosuusuudistus jne. kuuluvat tämän pallon reviiriin. Ohjaus- pallon ytimessä ovat lait, asetukset, määräykset, ohjeet ja erilaiset normit. Ohjaus sisältää siis kaiken lainvalmistelun sekä toimeenpanon. Toimeenpanon seuranta ja valvonta kuuluu myös tähän pallukkaan. Ohjausta mitataan sillä, miten normit toteutuvat yhteiskunnassa. Lakien, asetusten ja määräysten pitää olla toisiinsa sovitettuja ja määräyksien pitää olla mitattavia. Tämän pallon sisälle kuuluu myös valtion ohjausrooli kuntiin, erityisesti sotepalveluihin. Palvelut- pallo sisältää valtion omat sisäiset palvelut, ulkoiset palvelut sekä verovaroin tuotetut kunnalliset palvelut ja vastaavat. Palvelut-pallon ytimessä ovat ne palvelut, joihin valtiolla on suora ohjaussuhde. Palvelut perustuvat palvelulupaukseen ja sen seurantaan (saatavuus, nopeus, laatu, asiakastyytyväisyys).
Pallojen keskinäinen vuorovaikutus. Resurssien ja ohjauksen välinen vuorovaikutus tarkoittaa kahta perusasiaa: 1. ohjaus on "hampaatonta", jos riittäviä toiminnan rerursseja ei ole olemassa, 2. ohjauksen avulla ohjataan resurssit oikeaan paikkaan. Resurssien ja palveluiden välinen vuorovaikutus liittyy siihen, miten paljon suoraan ja välillisesti palveluiden toimintaan valtion resursseilla on vaikutusta. Esimerkiksi kuntien palveluissa riippuen kunnasta valtion suora vaikutus on tiedossa, epäsuorakin (verotuksen kautta), mutta muu rahoitus on kunnan vastuulla. Ohjauksen ja palvelujen välinen vuorovaikutus riippuu täysin lainsäädännöstä eli miten vaikuttavasti lainsäädäntö on kohdennettu palveluihin. (2)

Viitteet

(1) Virsu ja Ohra:
- http://www.vm.fi/vm/fi/03_tiedotteet_ja_puheet/01_tiedotteet/20150205Valtio/name.jsp
- https://www.vm.fi/vm/fi/04_julkaisut_ja_asiakirjat/01_julkaisut/04_hallinnon_kehittaminen/20150108Paeaetoek/OHRA-raportti_NETTI.pdf

(2) Valtion ohjauksen kehittäminen Ollin blogikirjoituksissa:
Ollin hallintamalli: http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/04/valtionhallinnon-siilot-nurin-ehdotus.html
Muita aiheeseen liittyviä blogikirjoituksia:
- http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/11/tuupataan-sote-asioita-eteenpain.html
- http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/10/sitra-soten-tietojohtamisen-kimpussa.html
- http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/08/sote-uudistukseen-tarvitaan-tiedon.html
- http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/03/valtion-keskushallintouudistus-ei-kai.html

sunnuntai 8. helmikuuta 2015

Kansalaisten näkemykset sotemuutoksista, päivitys 19.3.2015

Kaks-kansalaiskysely 2014, viite 1
Kansalaisten näkemyksiä on tutkittu kyselytutkimuksin - muutostoiveet ennakoitua vähäisempiä. Kunnallisalan kehittämisäätiön tilaamassa tutkimuksessa niukka enemmistö haluaa asiakkaiden valinnanvapautta lisättävän. Sen sijaan suuri osa luottaa julkisiin sosiaali- ja terveyspalveluihin
eikä siis halua oleellista yksityisten palvelujen lisäämistä. Poliittisesti valinnanvapauden lisäämiselle ovat myötämielisempiä kokoomus-kepu-perussuomalaiset -sympatisoijat verrattuna vasemmistopuoluesiin. Poliittisesti tulos on odotettu. Sen sijaa yllättävää on, että kuitenkin nykyinen suhde julkisen ja yksityisen välillä on valtavirtaus - samoin kuin valinnanvapauden riittävyys. Näyttäisi myös siltä, että eläkeläiset jossain määrin muita ryhmiä enemmän ovat nykyisen järjestämistavan kannalla. (1) Toinen ajankohtainen tutkimus puolestaan osoittaa, että suurin osa kansalaisista ei usko soteuudistuksen tuovan merkittäviä parannuksia peruspalveluihin. (2)

Kansa tietää vai tietääkö? Kansan "pulssilla" oleminen on haastava seikka herkässä uudistustilanteessa. Kyselyillä on mahdollista johdattaa kansalaisia. Näin johdattelevien kysymysten pohjalta valinnanvapaus ja yksityisten palvelujen laajentaminen eivät ole ykkösprioriteettia. Suuri osa kansalaisista tarvitsee vain satunnaisesti sote-palveluita. Näiden kansalaisryhmien osalta on kyse paljolti mielikuvista. Eläkeläiset ovat puolestaan kansalaisryhmä, jolla on jo kokemusta saamistaan palveluista ja pystyvät näin toisella tapaa vastaamaan kysymyksiin. Jos ammattilaisille valinnanvapaus ja yksityiset palvelut ovat ristiriitainen haaste, sitä nuo kaksi sanaa ovat aivan varmasti tavallisille kansalaisille. Valinnanvapaushan on nyt ja tulevaisuudessakin rajallinen mahdollisuus. Vain osa palveluista voitaisiin tuottaa nyt ja jatkossakin vapaan valinnan kriteerein (hinta, laatu, saatavuus). Yksityiset palvelut ovat nyt suurelta osin vain rajallisesti yksityisiä. Suuressa osassa yksityisiä palveluita palvelujen maksajia on muitakin kuin asiakas itse. (3)  Soteuudistuksessa puolestaan tulee esille hyvin poliitikkojen ristiriitaiset tavoitteet ja valmistelukuviot. Kansalaisen on vaikea pysyä mukana siinä, ollaanko tekemässä jotain nykyistä järjestelmää parempaa uudistusta. Tässäkin tapauksessa uudistuksen viesti ja ammattilaisten ristiriitaiset arviot ovat haaste.


Päivitys 11.2.2015: Eräs lukijani kiinnitti huomiota kyselyiden luotettavuuteen. Raporteissa kerrotaan niukasti tutkimusasetelmasta. Myös kysymyksenasettelu johdattaa helposti haluttuun suuntaan.Lukijani totesi, että kyselyillä ei ole hänen mielestään tieteellistä arvoa.

Päivitys 19.3.2015: Lääkäriliitto selvitti väestön näkemyksiä terveyspalveluista marraskuussa 2014: "Väestön kokemus terveyspalveluista ei ole parantunut"
 http://www.potilaanlaakarilehti.fi/uutiset/vaeston-kokemus-terveyspalveluista-ei-ole-parantunut/#.VQpTHuEb08n

Viitteet

(1) Kaks-tutkimus: Näkemyksiä valinnanvapaudesta ja yksityisten palvelujen tuottajien asemasta 2014: Ote lehdistötiedotteesta: "Niukka enemmistö (52 %) suomalaisista kannattaa sitä, että tulevaisuudessa yksityisille sosiaali- ja terveyspalveluiden tuottajille taattaisiin samanlainen kilpailuasetelma kuin julkisille palvelutuottajille. Kolmannes (33 %) väestöstä torjuu ajatuksen yksityisten palvelutuottajien aseman parantamisesta osana sote-ratkaisua."
http://www.kaks.fi/node/7671
http://www.kaks.fi/sites/default/files/Valinnanvapaus.pdf


(2) Aula Research oy:n kysely 19.1.2015: "Kansalaiset eivät usko sote-uudistukseen"                     http://www.lpy.fi/lpy_tiedotte/lpy_tiedote?id=4497964bdd2fde96c783776e18e0cdaf
"Kansalaisista 61 prosenttia ei usko siihen, että valmisteilla olevalla sote-palvelurakenneuudistuksella voidaan parantaa kotikunnan terveyspalveluja. Vain 14 prosenttia pitää melko tai erittäin todennäköisenä sitä, että sote-uudistuksella pystytään parantamaan kotikunnan terveyspalveluja.
Tulos käy ilmi Aula Researchin loka-marraskuussa toteuttamasta tutkimuksesta, jossa selvitettiin kansalaisten mielipiteitä terveydenhuollon nykytilasta, kehittämistarpeista ja sote-uudistuksen toteuttamisesta.

http://www.lpy.fi/files/kumppania/lpy_doc/sote_kyselyn_tulokset.jpghttp://www.lpy.fi/files/kumppania/lpy_doc/huoli_terveyspalvelujen_heikentymisesta.jpg
- Sote-uudistukselle on asetettu suuria toiveita. Terveyspalveluiden saatavuus erityisesti perusterveydenhuollossa on erittäin huono. Peräti 80 % suomalaisista asuu kunnissa, joissa ei pääse lääkäriin kahden viikon kuluessa ajan varaamisesta, kertoo Terveyspalvelualan Liiton toimitusjohtaja Hanna-Kaisa Järvi.
- Kansalaiset eivät usko sote-palvelurakenneuudistuksen pystyvän vaikuttamaan sille asetettujen keskeisten tavoitteiden, kuten palvelujen saatavuuden parantamiseen. Ymmärrän huolen, sillä uudistuksessa muutetaan lähinnä hallinnon rakenteita, eikä uudisteta palvelutuotantoa ja tuotantotapoja, Järvi kommentoi teetetyn tutkimuksen tuloksia. 

Tutkimuksen mukaan kansalaiset seuraavat varsin aktiivisesti sote-uudistukseen liittyvää uutisointia. Aktiivisesti uudistusta ilmoittaa seuraavansa joka viides ja jonkin verran kaksi kolmesta.  Tutkimukseen vastanneista viidennes ei seuraa sote-uudistukseen liittyvää uutisointia. 
- Peräti 74 prosenttia vastanneista kansalaisista on huolestuneita alueensa terveyspalveluiden tulevaisuudesta. Tulos ei ole mikään yllätys, koska myös asiantuntijat ja kuntapäättäjät ovat samalla tavalla huolestuneita ja eivätkä usko nykyisen sote-uudistuksen tilannetta parantavan, toteaa Lääkäripalveluyritykset ry:n toiminnanjohtaja Ismo Partanen. 
- Tutkimuksen tulos viestii siitä, että sote-uudistuksen nykyinen valmistelu ei herätä luottamusta kansalaisten keskuudessa, arvioi tutkimuksen tuloksia Terveydenhuollon palveluntuottajat ry:n toiminnanjohtaja Eveliina Leinonen.  
Tutkimuksen toteutti Aula Research Terveyspalvelualan Liiton, Lääkäripalveluyritykset ry:n ja Terveydenhuollon palveluntuottajat ry:n toimeksiannosta. Tutkimukseen vastasi yli 2000 yli 18-vuotiasta mannersuomalaista."

(3) Valinnanvapaudesta olen viimeksi kirjoittanut blogissani marraskuussa 2014: Kirjoitin aiheesta liittyen ajankohtaiseen tutkimukseen mm. seuraavaa: Läpinäkyvä hinta ja laatu. NHG:n raportissa hahmotellaan läpinäkyvän laadun alueet: 1. kliininen päätöksenteko; design eli toiminnallisuus ja palvelutaso, 2. prosessin laatu ja potilasturvallisuus: toteutuksen virheettömyys, 3. potilaan kokemus: toteutuksen tyyli. Tästä raportin läpinäkyvyydestä puuttuu siis hinta sekä vaikuttavuus. Vaikuttavuutta voisi olla vaikkapa pärjääminen elämässä tai terveyshyöty. Vaikuttavuutta voisi olla myös osahyöty palveluketjussa. Niin nythän on mahdotonta kilpailla hinnalla ja laadulla. Kuitenkin valinnanmahdollisuuksien intohimoiset puolustajat näkevät soteuudistuksessa vaarana juuri entisestään valinnanmahdollisuuksien rajoittamisen. Hintaa ja laatua pitää voida läpinäkyvästi myös ennakolta verrata. Tällaisia vertailutietoja ei ole olemassa. Hoito-organisaation on voitava myös kehittää laatuaan ja harjoittaa omavalvontaa. Sekin on hankalaa riittävän tietopohjan puuttuessa. Ja lopuksi valvontaviranomaisten on myös voitava tarvittaessa puuttua perustellusti ja validiin tietopohjaan perustuen hoitoon. Tietotyötä tarvitaan rutkasti riippumatta sote-uudistuksen tuloksesta.
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/11/valinnanvapaus-vai-valinnanpakko.html


sunnuntai 1. helmikuuta 2015

Aaltoyliopiston kuntalaskelmia kannattaa tutkailla kriittisellä silmällä



HS:n uutinen 21.1.2015: http://www.hs.fi/politiikka/a1421727402890 : "Aalto-yliopiston tutkijat joutuivat korjaamaan aiempaa laskelmaansa sosiaali- ja terveydenhuollon säästömahdollisuuksista. Tutkijat julkistivat tiistaina uuden arvion, jonka mukaan kustannuksia voidaan vähentää 1–2 miljardia euroa tuotantorakenteita muuttamalla ja vähentämättä palveluiden tasoa oleellisesti.
Viikko sitten julkaistussa tutkimuksessaan he esittivät, että kustannuksia voisi leikata jopa 1,8–2,6 miljardia euroa. Aiempi laskelma perustui kokonaiskustannuksiin, joiden vertailu on kuitenkin vaikeaa kuntien yhteistoiminta-alueiden vuoksi. Professori Malmin mukaan sosiaali- ja terveyspalvelujen kokonaiskustannuksista on vaikea löytää selkeää kokonaiskuvaa puutteellisen tilastoinnin vuoksi. Kustannukset syntyvät pääasiassa henkilöstön palkoista ja kiinteistöistä. Palvelujen tuottavuudessa on merkittäviä alueellisia eroja. "Säästömahdollisuus syntyy siitä, että tuotantorakenteessa on eroja, jotka eivät selity väestön sairastavuudella tai palvelutarpeella", Malmi sanoo.
Esimerkiksi aluesairaalaverkosto on paikoin hyvin tiheä eikä vastaa todellista hoidon tarvetta."
http://www.kaks.fi/node/7657

Aaltoyliopiston tutkijoiden laskelmiin on syytä tehdä muutamia reumamerkintöjä, jotta miljardisäästöt saataisiin johonkin puuhun:

1. Tilastoaineisto
Kustannustiedot ovat olleet vuosikymmeniä kuntatason tietoina oikeellisuushaaste. Kukin kunta toimii autonomisesti ja näin myös kustannusten osalta on suuria vertailuongelmia.

2. Kokonaiskustannukset vs. kuntien kustannukset
Sosiaali-ja terveydenhuollon kokonaiskustannukset ovat eri asia kuin kuntien kustannukset. Monikanavainen rahoitusjärjestelmä vaikuttaa tähän oleellisesti. THL on selvittänyt monikanavaisuuden nykytilanteen varsin tarkkaan. Tätä lähdettä eivät Aalto-yliopiston tutkijat ole käyttäneet. (2, 3)

3. Aalto-tutkijat eivät ole tarkastelleet kokonaisuutta
kysynnän, tarpeen ja tarjonnan näkökulmasta. (Oheinen kuva on lainattu Mikko Nenosen artikkelista, viite 2) Tarvetta voidaan aikaansaada uudella teknologialla, jolloin sairauden, hoidon ja hoivan tarpeen määritystä voidaan venyttää paljon. Voidaan jopa muuttaa normaalia elämää, kasvamista ja vanhemista sairaudeksi. Kysyntä puolestaan vastaa tarjontaan. Näin tarjonnan lisääminen ja myös vaihtoehtojen lisääminen lisää kysyntää erityisesti niissä väestöryhmissä, joissa taloudelliset mahdollisuudet ovat olemassa.


4. Tilastovertailut huippuihin, keskiarvoihin, parhaisiin
Teoriassa voidaan tasata resursseja ottamalla lähtökohdaksi jokin ihannetaso. Kuitenkin kuntakohtainen palvelujärjestelmä perustuu omiin vuosikymmenien aikana syntyneisiin järjestelyihin. Kunnan sisällä voi olla niin, että osa on ihanteellisesti järjestettyä palvelua, osa ei. Vuosien saatossa voidaan saada aikaan muutoksia. Esim. HUS-piiri oli aikoinaan erikoissairaanhoidon bm-vertailussa todettu varsin tehottomaksi. Määrätietoinen työ on nostanut piirin kuitenkin tehokkaimpien joukkoon. (4)

5. Soterakenteita pitäisi tarkastella palvelukokonaisuuksina. Pelkkä kustannusvertailu ei riitä. Itsehoito - lähipalvelut - keskitetyt palvelut on yksinkertaistava tapa puuttua rakenteisiin ja kustannuksiin. Pitäisi todella (Aalto-tutkijoiden tapaan) katsoa, mikä rooli aluesairaalaverkolla maan terveydenhuollossa on. Pitäisi läpivalaista, miten vanhusten palvelut voitaisiin järjestää kattavasti koko palvelulinjalla omaishoito - kotihoito- palveluasuminen-laitoshoito. Monikanavaisuudesta luopuminen auttaa osaan palveluita, mutta ei kaikkeen.

6. Soteuudistus ja sotealueiden rooli rakenteiden muuttamisessa on oleellinen tekijä. Epäilen, onko järkeä betonoida lakiin tuotantovastuulliset palvelujen tuottajat. Lievempi ja hallittu ratkaisu olisi tarpeen. Tietoperusta pitää rakentaa. Siinä on paljon tehtävää. Jos tietoperusta ontuu, ontuu kokonaisuuden hallinta. 

Olen aikaisemmin blogikirjoituksissani käsitellyt kuntalaskelma-asiaa: ks. viite 3.

Päivitys 2.2.2015: FB:n puolella Jouni Laurila kommentoi blogikirjoitusta seuraavasti:
DrJouni Laurila
DrJouni Laurila2. helmikuuta 2015 6:29
Hyvää kritiikkiä. Itse kritisoisin tuota Aallon laskelmaa myös sillä ettei kustannuksia lasketa suhteessa tuloksiin, kustannus/vaikuttavuus suhteella. Tuo THL on lähempänä kuten esitit. Miksi ei käytetä vaikka hyvin yksinkertaisia suhteita vaika se että paljonko maksaa terve elinvuosi tai yleensä elinvuosi missäkin kunnassa. Monikanavaisuudesta johtuen kustannusten kerääminen on varmasti haastavaa. Kertoisi kuitenkin paremmin sen mitä saadaa aikaan ja esim terve elinvuosi vaikuttaa työurien pituuteet ja näin myös verokertymään
Viitteet

(1) Tutkimusprofessori Henna-Mari Mikkola: Neljän kanavan dilemma (kolumni Mediuutisissa 30.1.2015):
Ote kolumnista:
"Kunnallisalan kehittämissäätiön julkaisussa Aalto-yliopisto arvioi, että sote-uudistuksella voidaan säästää kaksi miljardia euroa. Laskelmissa ei taidettu ottaa huomioon sitä tosiasiaa, että tutkimuksen nimeämissä tehokkaissa kunnissa työterveyshuolto, YTHS ja kansalaisten itse pääosin rahoittamat yksityiset palvelut korvaavat kunnallisia palveluita"
http://www.mediuutiset.fi/keskustelutjamielipiteet/kolumnit/neljan+kanavan+dilemma/a1046239?utm_content=buffer897bd&utm_medium=social&utm_source=twitter.com&utm_campaign=buffer

(2) Mikko Nenonen: "Laajempi " soteuudistus - viitekehys sekä rakenteen että myös toiminnan kehittämiselle. Yllä on esitetty kuvio. Tässä on kuvion selitysteksti.

(3) Kuntalaskelmat Ollin blogikirjoituksissa:
- STM:n kuntalaskelma ja siitä käytyä keskustelua:
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/12/soten-kuntalaskelmat-jatkuvatko.html
- monikanavainen rahoitus ja THL:n selvitys nykyisistä rahavirroista: http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/09/soten-monikanavainen-rahoitus.html

(4) Sairaaloiden tuottavuuseroista on julkaista ajankohtainen raportti THL:ssä: http://www.thl.fi/fi/-/sairaaloiden-tuottavuudella-on-saatu-erikoissairaanhoidon-saastoja-pohjois-karjalassa?redirect=http%3A%2F%2Fwww.thl.fi%2Ffi%2Fetusivu%3Fp_p_id%3D101_INSTANCE_tcsSJTqcGl0N%26p_p_lifecycle%3D0%26p_p_state%3Dnormal%26p_p_mode%3Dview%26p_p_col_id%3Dcolumn-2-1-3%26p_p_col_pos%3D1%26p_p_col_count%3D2