Osaoptimointi sote-uudistuksen uhka

HS: 25.10.2014: "Kuntien asema vaatii täsmennystä":  http://www.hs.fi/kotimaa/a1414126929647

Sote-uudistusta ei saa pilata osaoptimoinnilla. Optimoinninilla tarkoitetaan parhaan mahdollisen vaihtoehdon etsimistä, ihannetilan etsimistä. Osaoptimointi puolestaan maksimoi jonkun organisaation osan, intressipiiirin edun kokonaisuuden kustannuksella. (1).

Poliitikoilla on nyt tekijän paikka. Poliittinen sopu voidaan nyt tärvätä uusien avainpoliitikkojen pelillä, jossa optimointi näyttäisi olevan enemmän oman roolin nostamisessa kuin itse asiassa. Siirtämällä uudistus seuraavalle eduskunnalle varmistetaan vaalien läheisyyttä ja siihen liittyviä pelkotiloja menettää asemia. Kansalaisena on nyt todettava, että käykää tunnollisesti läpi lausunnot ja tehkää tarvittavat "viilaukset ja hionnat" järjestämislakiin kunnioittamalla jo saavutettua sopua. Muuten soten rakenneuudistukset häipyvät horisonttiin. (2)

Yksityisten palvelujen rooli. Suurinta ääntä uhasta yksityisille palveluille ovat pitäneet eräät poliitikot (lähinnä kokoomuslaiset) sekä jotkut vaikutusvaltaiset tai vaikutusvaltaa haluavat lääkärit. (3). Mielenkiintoista on, että Lääkäriliitto on maltillisempi kuin osa lääkäriliiton vaikuttajalääkäreistä. (4). Uhkaa yksityisten palvelujen asemien menetyksestä loihtii ennen muuta EVA ja sen vaikuttajahahmot. Suuri osa sote-vaikuttajista (en ole prosentteja laskenut) suhtautuu maltillisesti tähän yksityisten palvelujen rooliin uudistuksen osana. Oleellista on nyt ratkaista, miten normitetaan yksityisten palvelujen käyttöä osana sote-alueiden palveluja. Normitukseen on täydet mahdollisuudet tiukalla lainsäädännöllä (järjestämislakiin ehdot ja mahdollisuudet) tai puitesäädöksin. Järjestämissopimukseen sekä sote-alueen ja tuottajaorganisaatioiden sopimuksiin voidaan rakentaa yksityisten palvelujen käytön mahdollisuudet ja ehdot. On myös mahdollista säätää se, mikä on sote-kuntayhtymän ja tuottajaorganisaatioiden suhde tässä yksityisten palvelujen hankinnassa. Esimerkiksi voitaisiin normeerata, että sote-alue päättää ydintoimintoihin liittyvistä yksityisistä palveluista aina. Tai päättää silloin, kun yksityisiä palveluita voidaan käyttää yli tuottajaorganisaatioiden toimialuerajojen. Taustalla pitäisi olla kokonaisoptimointi.

Kuntien erot palvelujen käytössä. Erilaisten tarve- käyttölaskelmien mukaan kunnilla on suuria eroja sote-kustannuksissa. Alueellisten erojen tasoittaminen on yksi uudistuksen avaintavoitteista. Luotaessa tarvepohjaisia resurssien jakoperiaatteita, saadaan aina aikaan eroja suhteessa nykytilaan. Tämäkin optimointiongelma voidaan ratkaista rakentamalla kannustava ohjausjärjestelmä. Tähän asti kaikki valtionosuusuudistukset ovat tyrehtyneet juuri laskelmissa häviävien kuntien voimakkaaseen vastustukseen. Ehdotankin, että otetaan käyttöön kaikessa resurssijaossa (mukaan lukien monikanavaisesta rahoituksesta luopumisessa) väestön tarvepohjainen laskentatapa. Pohjaksi voidaan ottaa vaikkapa VM:n selvitysmiehen yhdessä asiantuntijoiden kanssa rakentama malli. Suuret sote-alueet mahdollistavat kuntakohtaisten erojen vähittäisen tasaamisen, kun kannusteet tasaamiseen luodaan. Järjestämissopimus sekä sote-alueen sopimukset tuottajavastuullisten kanssa takaavat jatkossa hallitun muutoksen. (5)

Vanhusten palvelujen osaoptimointia olen aikaisemmin käsitellyt. Tunnettua osaoptimointia on muuttaa vanhaínkotien nimiä palveluasumiseksi. Näin kuntien taloudellista vastuuta on voitu vähentää. Toinen uhka vanhuspalvelulaissa on koko palveluinfrastruktuuri. On läydettävä alueellisesti ja paikallisesti tasapaino eri hoitomuotojen sekä vanhusten hoitotarpeiden välillä. Kolmas osaoptimoinnin ongelma on yksityisten palveluiden kilpailutus. Pahimmillaan rakennetaan palveluita, joita ei sitten käytetä. Tämäkin ongelma on ratkaistavissa järjestämislain normeerauksin.

Vuorovaikutus takaa kokonaisoptimoinnin. HS:n 25.10.2014 julkaisema uutinen "Kuntien asema vaatii täsmennystä" sisältää oheisen kuvan, jossa nuolet menevät yhteen suuntaan. (6). Tällainen kuvaus on mielestäni autoritaarinen (käskevä) kokonaisoptimoinnin malli. Nyt on luotava vuorovaikutteinen malli, jossa nuolet menevät molempiin  suuntiin. Vuorovaikutuksen mahdollistaa välineenä järjestämissopimus sekä sote-alueella järjestäjän ja tuottajan väliset sopimukset. Systemaattinen tiedolla johtamisen välineistö on apuväline vuorovaikutuksessa ja tulosten aikaan saannissa.(7)

Viitteet

(1) Optimoinnin ongelmaa pohdin blogissani 2013: http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/12/soteuudistukselle-korjaussarja.html Kokonaisoptimointi on sukulainen käsitteelle kokonaistuottavuus. Sitä pohdin taannoin blogikirjoituksessani:http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/07/sote-uudistusta-arvioitava-myos.html

(2) Sote-lausunnot on annettu. Alustava arvio on tehty STM:ssä. Marraskuussa 2014 tulee yhteenveto lausunnoista: "Lakiluonnoksen tiettyjä kohtia on kuitenkin vielä hiottava, katsotaan sosiaali- ja terveysministeriön saamissa lausunnoissa. "  http://www.stm.fi/tiedotteet/tiedote/-/view/1894325#fi
Kuntien lausunnoissa on mitä ilmeisimmin kyse myös osaoptimoinnista samoin kuin nopeista ja pitkistä ulkoistussopimuksista (tyyliin Parkano). Tällaista optimointiongelmaa on pohtinut prof. Jari Stenvall Hoiva&Terveys-lehdessä 8.14. Tätä pohdiskelin aikaisemmassa blogikirjoituksessani: http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/10/sote-uudistus-valta-ja-vastuu-puhuttavat.html

(3) Valtakunnan poliitikkojen nokittelu ja yksityisten palvelujen rooli:
http://yle.fi/uutiset/kokoomuksessa_on_haluja_lykata_sote-uudistus_suosiolla_seuraavalle_hallitukselle/7548488
http://www.hs.fi/kotimaa/a1414046595143
http://yle.fi/uutiset/soinilla_yksinkertainen_ratkaisu_sote-ongelmiin_kumotaan_perustuslaki/7550054?ref=leiki-uup
http://www.verkkouutiset.fi/politiikka/AL%20Stubb%20sote-27182

(4) Lääkäriliitto linjaa tuoreessa Lääkärilehden (17.10.2014) pääkirjoituksessa maltillisesti: "Järjestämisosaamisen vahvistaminen ja keskittäminen viidelle alueelliselle toimijalle vastaa Lääkäriliiton tavoitteita...,Järjestämislain tulee mahdollistaa ja kannustaa muodostettavia sosiaali- ja terveysalueita järjestämään erityisesti perustason tutoantoa siten, että hyödynnetään mahdollisimman laajasti kaikkiea olemassa olevaa tuotantoa, mukaan lukien yksityiset terveypalvelujen tuottajat."

(5) Rahoitusmalli ja kuntien asema:
http://kuntalehti.fi/kuntauutiset/sote/soten-rahoitusmalli-kaatui/
http://www.sitra.fi/uutiset/sote-palveluiden-rahoitus/palvelujen-saatavuus-ja-vertailtavuus-sote-uudistuksen

(6) HS-uutinen 25.10.2014: "Kuntien asema vaatii täsmennystä": http://www.hs.fi/kotimaa/a1414126929647

(7) Ollin aikaisemmissa blogikirjoituksissa on pohdittu tätä tietojohtamisen roolia: ks. esim. http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/10/sitra-soten-tietojohtamisen-kimpussa.html

http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/08/sote-uudistukseen-tarvitaan-tiedon.html

Tapaus alkoholimainonta: puhe, vikapuhe, vihapuhe, sananvapaus, päivitys 12.11.2014

Wikipedia: Coca Cola -mainos 1890-luvulta

"Mainonta tähtää yleensä myynninedistämiseen, eli tavoitteena on yksinkertaisesti myydä joko heti tai myöhemmin. Mainoksilla tiedotetaan tavaroista, palveluista, aatteista ja ihmisistä. Mainonnan avulla luodaan brändejä eli tavaramerkkien ja tuotteen muiden aineettomien ominaisuuksien muodostamia mielikuvakokonaisuuksia. Myös ihmisestä voidaan tehdä niin sanottu brändi.^[2]" http://fi.wikipedia.org/wiki/Mainonta

Tapaus alkoholimainonta.Viski kirvoitti somekansan puhumaan alkoholimainonnasta. Juttu lähti heti vikapuhelinjoille, kun levitettiin puhetta sananvapauden rajoittamisesta ja kansalaisten holhoamisesta. Vikapuheeseen syyllistyivät heti alkuunsa monet vaikutusvaltaiset tahot niin lehdistössä kuin päättäjissä. Jopa pääministerikin ehti tuoreeltaan heti tyrmätä virkamiehet. (1) Ihmeellistä on, että pääministerillä on koko virkakoneisto käytössä ja hän olisi voinut selvittää tuo tiedon todenperäisyyden ennen julkisuuteen tuloa. (herkkä tviittausliipasin). Etelä-Suomen aluehallintoviraston tiedotteessa kuvataan tämä viskijupakka.  "Etelä-Suomen aluehallintovirasto ei ole rajoittanut yksityishenkilöiden sananvapautta", on tiedotteen otsikko. (2)  Seuraavaksi tartuttiin suurempaan kalaan eli alkoholimainonnan muuttuviin säädöksiin. Osoittautui, että eduskunta on päästänyt käsistään tulkinnanvaraisen säädöksen, jota nyt virkamiehet yrittävät parhain keinoin tulkita. Poliitikot vaalikuumeessaan poistuivat vastuunkantajan roolista. Käsiin jäivät virkamiehet. Näin syntyi valvontavirastoihin satojen sähköpostien tulva sekä somemaailmaan aukko haukkua virkamiehet oikein kunnolla. Somekansan palaute on ollut vaihtelevaa. Toisessa ääripäässä on sympatian osoituksia virkamiesten toimille. Toisessa ääripäässä on suoranainen vihapuhe virkamiehiä kohtaan. Ja siinä välissä on jopa humoristisiakin pohdintoja alkoholimainonnasta.

Holhous on alkoholipolitiikan avainkäsite. Me kansalaiset koemme valtiovallan toimet alkoholipolitiikassa holhoukseksi, koska tiedämme tarkkaan, miten suhtaudumme alkoholiin. Jokainen meistä on mielestään isäntä tässä asiassa. Alkoholimainonnan rajoittaminen on monen mielestä holhousta. Toiset jopa vähättelevät mainonnan merkitystä, vaikka sen perimmäinen tarkoitus on myynnin edistäminen. Ei kai alkoholin tuottaja, myyjä turhaan lähde mainonnan tielle. Jossain maissa asia on ratkaistu kieltämällä kaikki alkoholimainonta, jossain sitä on rajoitettu, jossain sallittu muun mainonnan eettisten periaatteiden mukaan. Mainonnan rajoittamisen taustalla on mainostamisen perusajatus - myynnin edistäminen. Lapsiin ja nuoriin kohdistuvan mainonnan rajoittamisen ajatuksena on juuri ennaltaehkäisyn periaate. Totta on myös, että Suomessa alkoholin kulutus on korkealla tasolla ja seurauksetkin ovat merkittäviä. Näitä asioita olen taannoin pohtinut kahdessa blogikirjoituksessani. (3).

Sananvapaus, vikapuhe, vihapuhe. Alkoholiasioissa sananvapaus on haastava käsite. Jokainen voi sanoa sanottavansa omalta kannaltaan, mikä voi olla myös totta tai ei. Alkoholipolitiikka puolestaan kohdistuu koko väestöön. Erilaisin yhteiskunnallisin keinoin voidaan vaikuttaa väestön asenteisiin, käyttäytymiseen. Keinot ovat sekä rajoittavia että valistavia. Rajoittavat keinot päätetään säätämällä lakeja. Alkoholin mainonnan rajoittamista koskevat säädökset on eduskunta säätänyt, vaikka myös valvonnasta vastaavat virkamiehet ovat jo valmisteluvaiheessa kertoneet lain valvonnan vaikeuksista. Ei ole valvontaviranomaisten syy, jos laki on laadittu epämääräiseksi. Sananvapautta on myös vikapuheen levittäminen. Kun sitä tekee valtamedia, on sananvapauden etiikka koetuksella. Sananvapautta on myös kertoa lähes mitä hyvänsä somessa. Sananvapautta on myös lähettää virastoihin palautekanaviin ja yksittäisille virkamiehille mitä hyvänsä viestejä. Sananvapauden äärimuoto on vihapuhe. Ääripäässä vihapuhe on rikollista toimintaa. Valtakunnansyyttäjänviraston raportissa 21.12.2012 rangaistavaa vihapuhetta on sellainen, joissa kiihotetaan kansanryhmää vastaan, syyllistytään kunnianloukkaukseen ja laittomaan uhkaukseen. Valvontavirastojen virkamiehiin on kohdistunut ääritapauksessa jopa "laitonta uhkausta". (4) 18.10.2014 YLE:n YLE-leaks ajankohtaissatiirissakin todettiin, että jopa tappouhkauksia on esitetty. Kun tulee sadoittain palautteita virastoille, on mahdollista, että joukossa on myös aitoa uhkausta. Prof. Hannu Lauerma on todennut toisiin vihapuheisiin viitaten 2013 seuraavaa:  "Näitten nettikirjoittajien joukossa on suoranaisesti vainoharhaisia, mielisairaita ihmisiä, eli kaikki ei ole tällaista lietsottua vihaa, josta pystyy pakittamaan takaisin. Joukossa on harhaluuloisia ihmisiä:" (5)

Asiantuntijat, virkamiehet, kansalaiset ja alkoholipolitiikka. Tämä alkoholiasia on herkkä asia. Poliitikot nostivat kädet pystyyn ja siirsivät alkoholilain uudistamisen seuraavalle hallitukselle. YLEn nettiuutisten viesti on kuvaava: "Moni kokee entistä tiukemman alkoholilain holhouksena ja suuren alkoholia ongelmitta käyttävän enemmistön kiusaamisena, toiset taas kiittävät, jos viinapiru saadaan kuriin." (6) Asiantuntijoilla ja tutkijoilla on ahdas aukko kertoa alkoholipolitiikan taustoja tutkimuksiin vedoten, kun poliitikot pelkäävät kansalaisten reaktioita ja kansalaiset tietävät, mikä on totta. Lakeja valmistelevat virkamiehet ja poliitikot ovat puun ja kuoren välissä, kun alkoholipolitiikassa teollisuus on myös merkittävä lobbari. Ja sitten nämä lakien pohjalta valvovat virkamiehet. Valvontatoimilla pitäisi olla vaikutusta ja toisaalta ääripäässä pitäisi olla turva vihapuhetta kohtaan. Ei ole kovin turvallinen olo, jos saa viestin, jossa todetaan lakoonisesti "me tiedämme, missä asut".

Somekohun hoitoon tarttui tuoreeltaan mainonnan asiantuntija viitaten tyypillisenä esimerkkinä tähän viskikohuun. Mainonnan asiantuntijan neuvot olivat seuraavat:
1. seuraa nettikeskustelua virka-ajan ulkopuolella
2. reagoi heti pahoitellen asiaan
3. valjasta kaikki voimat seuraamaan tilannetta
4. tee rehellinen sisäinen selvitys
5. tuo asian positiiviset asiat julkisuuteen
6. arvioi mainontasi - pitäisikö pistää huilaamaan
7. tee sisäinen pyykinpesu ettei asia toistu.  
http://www.bisnesnousuun.fi/nain-some-kohu-syntyy-nain-se-hoidetaan/

Alkoholimainonnan ohjeistus on päivitetty 12.11.2014. http://www.valvira.fi/valvira/lehdistotiedotteet/valvira_on_paivittanyt_alkoholimainontaohjeen_vastaamaan_1_1_2015_voimaan_tulevia_muutoksia_-_mainontasaannokset_eivat_rajoita_sananvapautta
Ja tässä lehdistön tapa julkistaa sama asia: http://www.tivi.fi/kaikki_uutiset/valviran+luvalla+laita+facebookiin+niin+monta+viinapullon+kuvaa+kuin+haluat/a1028132
Ote lehdistön uutisoinnista: "Valviran mukaan mietojen alkoholijuomien mainostaminen sosiaalisen median palveluissa on vuodenvaihteen jälkeen yhä sallittua, mutta mainostajien tulee poistaa nettipalveluistaan kuluttajien alkoholijuomia ylistävät kommentit sekä kuvat. Mainostajan täytyy myös mahdollisuuksien mukaan ehkäistä alkoholimainonnan jakaminen tietoverkossa. Jos kuluttaja lähettää esimerkiksi nettilinkin toiselle kuluttajalle, mainostaja ei ole tästä Valviran mukaan vastuussa."

Viitteet:

(1)Pääministeri Stubb viskigatesta:  http://yle.fi/uutiset/stubbkin_otti_kantaa_viskigateen_aivan_kasittamatonta_jos_pitaa_paikkansa/7524147
EHYT ry epäilee, että nyt aikaansaatu somekeskustelu olisi masinoitu jostain. No siitä ei ole mitään todisteita.   http://yle.fi/uutiset/ehyt_epailee_alkoholikeskustelua_masinoiduksi__virheellinen_tieto_leviaa/7524936
 
(2) Etelä-Suomen aluehallintoviraston tiedote: "Etelä-Suomen aluehallintovirasto ei ole rajoittanut yksityishenkilöiden sananvapautta".
http://www.avi.fi/web/avi/avi-etela-suomi/-/journal_content/56/13166/2542652?p_p_auth=s0Yi655X#.VEOKphYQM1I

(3) Olllin blogikirjoituksia aiheesta:
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/05/alkoholi-suomessa-lahes-kympin-suoritus.html
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/07/alkoholin-kulutus-ja-kaytto-tilastot.html

(4) Vihapuhe on Euroopan neuvoston ministerikomitean ehdotuksen mukaan sellaista ilmaisua, jolla levitetään, yllytetään, edistetään tai oikeutetaan rotuvihaa, muukalaisvihaa, antisemitismiä tai muunlaista vihaa, joka perustuu suvaitsemattomuuteen.^[1]
http://fi.wikipedia.org/wiki/Vihapuhe
”Viharikos on henkilöä, ryhmää, jonkun omaisuutta, instituutiota tai näiden edustajaa kohtaan tehty rikos, jonka motiivina ovat ennakkoluulot tai vihamielisyys uhrin oletettua tai todellista etnistä tai kansallista taustaa,  uskonnollista vakaumusta tai elämänkatsomusta, seksuaalista suuntautumista, sukupuoli-identiteettiä, sukupuolen ilmaisua tai vammaisuutta kohtaan.”
https://www.poliisi.fi/poliisi/helsinki/home.nsf/pages/4E3499DAAB40F1F8C2257A7E0034696A?opendocument

(5) YLEn raportti sananvapaudesta ja vihapuheesta vuodelta 2013:   http://yle.fi/uutiset/me_tiedamme_missa_asut/6590408

(6) "Moni kokee entistä tiukemman alkoholilain holhouksena ja suuren alkoholia ongelmitta käyttävän enemmistön kiusaamisena, toiset taas kiittävät, jos viinapiru saadaan kuriin."
 http://yle.fi/uutiset/miten_alkoholilakia_pitaisi_uudistaa/7535151

Sote- uudistus: valta ja vastuu puhuttavat, päivitys 16.10.2014

HS pääkirjoitus 11.10.2014, viite 1

Valtaa ja vastuuta koskevia otsikoita uutisvirrasta:

"Sote-uudistus uhkaa yliopistosairaaloiden asemaa"

" Pirkanmaan shp: Kuntien omistamat yhtiöt unohtuivat sote-järjestämislaista"

"Kela puolustaa yksityisiä palveluita" (HS:pääkirjoitus 11.102014, viite 1)

"Valinnanvapauden lisääminen edellyttää kansallisia ratkaisuja"

"Sote-uudistuksesta ei välttämättä lainkaan säästöjä"

"Sote-alueille toivotaan vahvaa roolia" (Sll-verkkolehden uutinen 15.10.2014, viite 5)

"Laki on vain tyhjä kuori" ( ote HS-pääkirjoituksesta 16.10.2014, viite 7 )

"Jos menot olisivat jakautuneet vuonna 2012 suhteessa tarpeeseen, olisi Pohjois-Suomen sote-alueen voimavarojen täytynyt olla noin 47 miljoonaa euroa (60 euroa/asukas) suuremmat. Väli-Suomessa lisäyksen olisi pitänyt olla 44 miljoonaa euroa (40 euroa/asukas) ja Itä-Suomessa 26 miljoonaa euroa (30 euroa/asukas). Vastaavasti Länsi-Suomen sote-alue olisi joutunut vähentämään kuluja 87 miljoonalla eurolla (100 euroa/asukas) ja Etelä-Suomen sote-alue 80 miljoonalla eurolla (40 euroa/asukas). Laskelmissa ei ole otettu huomioon olosuhdetekijöitä, kuten kaksikielisyyttä ja pitkiä etäisyyksiä." (2)

Yllä oleva sitaatti on THL:n julkaisemasta raportista, jossa kuntakohtaisia menoja on korjattu tarvekertoimella.  Menorakenteet ovat kehittyneet vuosikymmenten aikana. Sote-uudistuksessa pitäisi voida vaikuttaa palvelujen eriarvoiseen tarjontaan eri aluille, turvata riittävät palvelut ja vielä säästää rutkasti. Lausuntokierroksella oleva järjestämislakiehdotus tarjoaa mahdollisuuksia tähän, mutta avaa samalla valta-ja vastuupelin. Jatkossa ollaan tilanteessa,  saadaanko aikaan päätöksiä. AAA-kerhosta lemppaaminen on eräs mittari myös ylimmän poliittisen johdon kyvyille tehdä päätöksiä.

Valta ja vastuu valtion tasolla. Kaksi asiaa puhuttaa: poliittinen valta, markkinoiden valta. Poliittisen vallan haasteena on nyt pitää näpeissä "ohut" yhteisymmärrys sote-uudistuksesta. Painostusryhmät pyrkivät vaikuttamaan uudistuksen murenemiseen: EVA-laiset haastavat vetoamalla markkinoiden voimaan ja kritisoimalla sote-uudistuksen monopoliistista ajattelua.(4) Kelan johtokin on tullut mukaan aktiiviseen keskusteluun. (1) Taustalla Kelallakin vaanii oman aseman säilyttäminen mahdollisesti muuttuvassa rahoitusmallissa kohti yksikanavaisuutta. Asiantuntijoiden rivistöä revitään myös auki. "Pidän suorastaan surullisena sitä, että osa poliitikoista haluiaa edelleen vaientaa asiantuntijoiden äänen ja estää tietoon perustuvan päätöksenteon." Näin totesi kokoomuslainen lääkäri HS:n mielipidesivulla 11.10.2014. Niin tässä on huoli yksityisen terveydenhuollon asemasta sote-uudistuksen jälkeen. Asiantuntijuutta on monenlaista ja monesta näkökulmasta. Asiantuntijatieto ei ole monoliittista faktaa. Oma käsitykseni on edelleen, että sote-uudistus mahdollistaa myös yksityisten palvelujen tuomisen mukaan palvelutuotantoon. Vapaa markkinatalous sote-palveluissa johtaa ennen muuta päällekkäisyyksiin, osaoptimointiin ja kustannusten kasvuun sekä asiakkaiden/potilaiden eriarvoisen aseman kasvuun.

Valta ja vastuu alueellisella tasolla. Alueellisesti keskeisiä kysymyksiä ovat sote-alueiden päätäntävalta suhteessa valtioon ja tuottajaorganisaatioihin. Toinen keskeinen kysymys on, mikä kunta tai kuntayhtymä saa tuottajavastuullisen roolin. Ääripään ehdotuksena on luonnollisesti se, että kaikilla kunnilla ja yksityisillä palvelujen tuottajilla olisi tuottamisvastuullisen roolin. Aluepolitiikkaa on kahdenlaista. Toinen koskee alueiden rajoja: sote-aluerajat, maakuntarajat, aluehallintovirastojen rajat, kuntayhtymien rajat, kuntien rajat. Nythän valittu ratkaisumalli ei osu yhteen kaikkien olemassa olevien rajojen kanssa. Esim. sote-alueet ja aluehallintovirastojen alueet eivät ole yhteen sopivia. Niin se toinen aluepolitiikan kysymys on rahoitusratkaisu. Ääripäässä on ehdotettu, että sote-alueet olisivat verottajia. Tähän liittyy myös aluedemokratian mahdollisuus Ruotsin maakäräjien tyyliin. Oma käsitykseni on, että kaikki aluerajat ovat aina joltain kannalta kiistanalaisia. Mennään nyt tällä sotealuerajaamisella eteenpäin. Verottaminen liittyy oleellisesti rahoitusratkaisuun sekä alueelliseen demokratiaan. Poliitikoilla on tästä kovin erilaisia käsityksiä. Asiantuntijoilla on ainoastaan mahdollista tehdä erilaisia rahoitusratkaisumalleja. En lähtisi verotuspohjaista aluedemokratiaa nyt tähän sote-uudistukseen kytkemään. Verottaminen ei voi olla pelkästään sote-palveluja koskevaa - menee monimutkaiseksi.

Tuottajien valta ja vastuu. Kansliapäällikkö Sillanaukee on Kauppalehden haastattelussa kertonut, että tuottajaorganisaatioita tulisi olla rajallinen määrä - noin 20. Tämä on tuttu luku sote-uudistuksen aikaisemmista vaiheista, kun pohdittiin kuntien määrää tai sote-alueiden määrää. Luku viittaa sairaanhoitopiirien lukumäärään. (ks. myös viite 5: THL:n lausunto: 4-5 tuottamisvastuullista per sote-alue eli 20-25 tuottajaorganisaatiota). Tästä tulee vielä suuri kädenvääntö. Miksi? No kaikki nykyiset kunnat ja kuntayhtymät tietysti haluavat tuotantovastuullisen toimijan roolin. Tällä turvataan kyseisen organisaation tulevaisuus. Niin pitäisi kuitenkin miettiä, mitä tehdään pienille sairaanhoitopiireille tai aluesairaaloille. Ankara tuotantovastuun rajaaminen on rakennepoliittinen päätös, joka mahdollistaa toimintojen rationalisoinnin. Erikoissairaanhoitoa voidaan tehostaa paljonkin keskittämällä toimintoja. Päivystys on eräs avainsana. Mutta toinen osa potilaista päätyy hoitoon ei-päivysreittiä. Kaikessa ei siis matkalla ole oleellista merkitystä, vaan pikemminkin odotusajalla. Mielenkiintoista on myös se, missä kulkee tuotantovastuullisen kunnan raja. On todettu monessa yhteydessä, että suuret kunnat eivät välttämättä ole tehokkaimpia, mutta ei myöskään pienet. Kuntakartta saa uuden ulottuvuuden - tuottamisvastuukunta. Suuret kunnat ovat vahvoilla, mutta missä kulkee väestämäärän raja? Haasteena on myös se, mitkä oikeudet tuottajille annetaan yksityisten palvelujen hankintaan osaksi tuotantoa. Ääripäänä on tällä hetkellä koko tuotannon yksityistäminen (vaikkapa Parkano, viite 3, 4). Toinen ääripää on tehdä kaikki omana toimintana, mutta nyt ja jatkossa sekamallit tulevat olemaan realiteetti. Sekamallin pelisäännöt on luotava. Muuten tuotannon hallinta sote-aluetasolla ja valtakunnallisella tasolla on tosi vaikeaa. (ks. myös YLEn Tiina Merikannon  tilannearvio 15.10.2014, viite 6).

Hoitoyhteisön valta ja vastuu on avainkysymys asiakkaan/potilaan kannalta.  Hoitoyhteisö tekee käytännön päätökset palveluista. Kuka saa ja millä perusteilla palveluja, on ratkaistava uudessa sote-organisaatiossa. Jo nyt on kriittisesti pohdittu palvelujen ulkoistuksesta seuraavia vastuukysymyksiä. Samoin on jatkuvasti ollut esillä kansalaisten eriarvoiset mahdollisuudet saada julkisesti rahoitettuja palveluja. Rahoitusuudistuksessa tämä ongelma oletettavasti ratkaistaan.

Kansalaisen, asiakkaan, potilaan valta ja vastuu eivät ole sote-järjestämislain ydintä.  Järjestämislaissa säädetään ennen muuta palvelujen järjestämisestä, tuottamisesta, rahoituksesta, korvauksista sekä valtion roolista ohjaajana ja valvojana. Kansalainen näkyy lakiehdotuksessa vain yleisten tavoitteiden osalta: hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen, hyvinvointi- ja terveyserojen vähentämistavoitteissa, yleisissä oikeuksissa laadukkaaseen sote-palveluun, hoitoon pääsyyn sekä riittävien palvelujen turvaamiseen koko maassa. Niin ja kansalaisten perusoikeudet ovat kaiken lähtökohta.

Viitteet

(1) HS-pääkirjoitus 11.10.2014: "Kela puolustaa yksityisiä palveluita": http://www.hs.fi/paakirjoitukset/a1412914840442

(2) http://www.thl.fi/fi/web/paatoksenteko-talous-ja-palvelujarjestelma/talous/optimi-terveys-ja-sosiaalitalouden-uutiskirje/2014/sosiaali-ja-terveydenhuollon-tarpeet-huomioiva-menokatto-toisi-lisaa-euroja-pohjois-vali-ja-ita-suomeen

(3) "Kuntien irtiotot sotkevat yhteistä tavoitettamme", kansanedustaja Hanna Tainio YLEn haastattelussa koskien Parkanon tapausta:  http://yle.fi/uutiset/sdpn_tainio_kuntien_irtiotot_sotkevat_yhteista_sote-tavoitettamme/7525180?origin=rss

(4) EVAn Apunen tarrasi Parkano-tapaukseen HS:n vieraskynässä 15.10.2014:
"Haataisen mukaan pitkät ulkoistamissopimukset "voivat johtaa rahan tuhlaamiseen". Kun nyt katson Parkanon suoraa neljän miljoonan säästöä, en tiedä, miten Haataisen sanakirja määrittelee tuhlaamisen. Sote-uudistuksen lähtökohta on suitsia kuntien laukkaavia kuluja ja parantaa tuottavuutta. Parkanon sote-kustannukset nousevat pökerryttävät kuusi prosenttia vuodessa. Ja nyt korjataan asia niin, että kunnalle lyödään kahden miljoonan lisälasku ja kielto karsia kuluja omatoimisesti, siis ulkoistamalla. Jotta Haataisen toivoma "tarkoituksenmukainen palvelurakenne" toteutuisi, jokaisen parkanolaisen olisi maksettava vuosittain 600 euroa lisää. Arvelen, että parkanolaisten sanakirjassa "tarkoituksenmukainen" ei tarkoita raharänniä, joka juoksuttaisi joka vuosi neljä miljoonaa euroa muiden taskuun." http://www.hs.fi/paakirjoitukset/a1413170163166
Päivitys 16.10.2014: Odotin, että joku vastaa Apusen haastavaan kolumniin. Vastauksen antoi Suomen Kuntaliiton varatoimitusjohtaja Tuula Haatainen HS:n vastineessa 16.10.2014: ...Tavoitteena on, että vaativille palveluille saadaan tukeva pohja ja yhteistyöllä löydetään tehokkaita perusterveydenhuollon, sosiaalihuollon ja erikoissairaanhoidon integroituja palvelukokonaisuuksia ja hoitoketjuja sekä säästetään hallinnon kuluista. Jos jokainen kunta tekisi tuotantosopimuksen vain omalle alueelleen, nämä hyödyt kadotettaisiin. http://www.hs.fi/paakirjoitukset/a1413347754861

(5) Päivitys 15.10.2014:  Suomen Lääkärilehden verkkouutinen 15.10.2014: Sote-alueille toivotaan vahvaa roolia.
Sote-lakiluonnos ei määrittele riittävän yksiselitteisesti, mitä sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisvastuu ja erityisesti tuottajavastuu merkitsevät. Lakiehdotus ei myöskään tarjoa sote-alueille riittävästi voimaa ohjata palvelutuotantoa. Näitä asioita nostavat esiin lausunnoissaan Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Lääkäriliitto sekä Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri. Myös rahoituskuviota toivottiin selkeämmäksi. Lääkäriliitto ja HUS varoittavat siitä, että lakiluonnoksessa järjestämisvastuu sisältää mahdollisuuden tuottaa palveluita ja toisaalta tuottamisvastuulla on järjestämisvastuun piirteitä.http://www.laakarilehti.fi/uutinen.html?opcode=show/news_id=15174/news_db=web_lehti2009/type=1/ref=rss

(6) YLEn Tiina Merikanto pohtii samoja perusasioita ja empii, saadanko uudistusta aikaan nykyhallituksen aikana:  http://yle.fi/uutiset/sote_kriisissa__miten_ihmeessa_kirjoitan_nain_taas/7528575?fb_action_ids=655316707919883%2C10203566566419522&fb_action_types=og.recommends

(7) Päivitys 16.10.2014 / HS-pääkirjoitus 16.10.2014:  "Useat asiantuntijat kuvaavat lausuntokierroksella ollutta sote-lakiluonnosta välttämättömäksi askeleeksi, mutta sellaisenaan laki on vain tyhjä kuori, jonka tarkka sisältö on vielä auki."     http://www.hs.fi/paakirjoitukset/a1413347771476

Sitra soten tietojohtamisen kimpussa, päivitys 12.10.2014

Sitra 2014: Tietojohtamisen mallin prosessi, s.24

"Tällä vuosituhannella strateginen johtaminen on yhteistyön ja verkostojen johtamista sekä niihin osallistumista. Osaoptimoitujen hölmöyksien estäminen on johdon  kyvyistä kiinni. Strategisia möhläyksiä ei korjata parantamalla tekemistä suorittavalla tasolla." (Perusinsinööri kolumunissaan 3.10.2014 Tekniikka&Talous-lehdessä). Perusinsinöörin ottein on Sitra tarttunut sosiaali- ja terveyspalveluiden tietojohtamiseen. Yhdessä mm. Eksote-sairaanhoitopiirin kanssa on rakennettu käsikirja, joka olisi samalla yleinen apuneuvo tulevien sote-piirien tietojohtamisessa. (1) "Mallin keskeisiksi nökökulmiksi valittiin kysynnän ennustaminen, tulevaisuuden palvelujen suunnitteleminen sekä alueen terveyden ja hyvinvoinnin kehityksen seuraaminen ja ennakoiminen." (s.6).

Sitra 2014: Asiakasanalyysi, hyvinvointi-indikaattorit, s. 15

Ennalta ehkäisy, operatiivinen toiminta, vaikuttavuus. Sitran mallissa ennalta ehkäisyn osiossa arvoidaan tulevaisuuden palvelujen kysyntää, alueellista palveluvalikoimaa, palvelurakenteen ja palveluverkoston pitkän aikavälin kustannusvaikutuksia sekä ennalta ehkäisevien toimenpiteiden vaikutuksia. Operatiivisessa toiminnassa seurataan toiminnan tehokkuutta ja laatua asiakasryhmittäin. Vaikuttavuus-osiossa pureudutaan kohteisiin, jossa saadaan pienimmällä panostuksella suurimmat vaikutukset. Lisäksi tässä osiossa arvioidaan, miten ihmisten hyvinvointi on kehittynyt. "Asiakasanalyysin mallin avulla voidaan  tarkastella asiakasryhmien sosiaali- ja terveyspalvelujen  käyttöä ja kustannuksia sekä muodostaa uusia seurattavia ja ennustettavia asiakasryhmiä. (s. 19).... Merkittävä toimintamallin avulla saatu tieto oli, että 14% asiakkaista aiheuttaa 80% kustannuksista, mutta vastaa vain 10% Eksoten alueen asukkaista." (s. 21).

Ollin tietojohtamisen malli

Sitran malli ja Ollin malli lähellä toisiaan. Rakensin oman tietojohtamisen mallini keväällä 2014 tietämättä, että samaan aikaan Sitralla oli meneillään hanke asiassa. Julkaisin sen Tietoasiantuntijat-lehdessä ja aiheesta blogikirjoituksen. Tässä tiivistettynä oman mallini ydin:  Markkinatieto on ennakointia, riskien arviointia, syrjäytymisen, pahoinvoinnin ja sairauksien ennakointia. Prosessitieto on potentiaalisesta asiakaskunnasta palvelun piiriin valitsemista, palvelun tuottamista ja onnellisen lopputuloksen tavoittelua. Prosessitiedolla mitataan organisaation suorituskykyä. Tuotos/vaikuttavuustieto on puolestaan kahdenlaista: joko yksilöllistä (miten asiakas pärjää jatkossa) tai väestötasolla tapahtuvaa (miten yleisiä vaikutuksia on palvelujen tarpeeseen jatkossa). Kaikilla tiedon osa-alueilla näin artikkelissani haasteita ja niitä on edelleen. Markkinatiedossa on haasteena löytää relevantti palvelujen tarve palvelujen kysynnän virrasta. Prosessitiedossa on haasteena saada aikaan kattava prosessitietokokonaisuus, joka palvelee kaikkia johtamisen tasoja. Toiminnanohjausjärjestelmiä on käytössä ja aineksia olemassa, mutta yhteentoimivuus eri järjestelmien kesken puuttuu. Tuotos/vaikuttavuustieto on ikiaikainen haave, josta on olemassa tutkimushankkeiden avulla rakennettuja vaikuttavuuden osia. http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/08/sote-uudistukseen-tarvitaan-tiedon.html

Sitrankin mallia pitää kehittää. Sitran mallista puuttuu Ollin mallin prosessiajattelu, jossa sekä prosessitietoa että vaikuttavuustietoa voidaan hyödyntää markkinatiedossa. Toinen kehittämisen haaste on saada Sitran malli toimimaan muuhunkin kuin vain sote-alueen strategiseen suunnitteluun. Tiedonhallintamallin pitää palvella valtion sote-ohjausta (STM:n tuleva ohjausyksikkö). Samoin sote-alueella tiedon pitää mahdollisimman pitkälle perustua toiminnanohjausjärjestelmän tietoihin (mukaan lukien Kanta- Kansa-tietovaraston tiedot). (2) Kolmas kehittämisen kohde ovat indikaattorit ja niiden vaikuttavuus. Monet indikaattorit (varsinkin hyvinvointi-indikaattorit) ovat kaukana reaalimaailman vaikutusmahdollisuuksista. Haasteena on löytää indikaattorit, joihin voidaan vaikuttaa sote-alueen päätöksin. Ja vielä jäi askarruttamaan kysyntä-tarjonta-malli. Oleellista sosiaali- ja terveydenhuollossa on malllin kolmas osio: tarve. Palvelujen tarjonta luo kysyntää. Siksi myös palvelut koko maassa ovat pitkässä kehityskaaressa muotoutuneet erilaisiksi. Kuitenkaan sairastavuus, hoivan , palvelun tarve ei ole samalla tapaa erilainen eri osissa maata. Kun joudutaan säästämään, joudutaan samalla tasaamaan palvelujen tarjontaa vastaamaan "todellista kysyntää". On myös niin, että voi olla ylihoitamista ja alihoitamista. (3)

Hyvät kehittämisen periaatteet löytyvät tuoreesta STM:n strategia-asiakirjasta "Sote hyötykäyttöön". (4) Nyt ollaan rakentamassa sen pohjalta toimenpideohjelmaa. Samalla rakennetaan STM:n ohjausyksikön toimintamallia. Tietojohtaminen on keskiössä. (5)

Viitteet

(1)  Sitra: Sosiaali- ja terveyspalveluiden tietojohtamisen käsikirja, Sitra 2014 (Käsikirjan kirjoittajat: Katja Klemola, Jussi Uusiollikainen, Tero Askola; eräänä kommentoijana mainitaan Pentti Itkonen Etelä-Karjalan sotepiiristä): http://www.sitra.fi/julkaisut/muut/Sosiaali_ja_terveyspalveluiden_tietojohtamisen_kasikirja.pdf

(2) Toiminnanohjausjärjestelmää pohdin ideoimalla sote-erpiä: http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/06/ekosysteemi-vai-sote-erp.html

(3) Ollin blogikirjoituksissa lisäpohdintaa aiheesta,  esim.:

- Ollin tietojohtamisen malli:  http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/08/sote-uudistukseen-tarvitaan-tiedon.html; ks. myös artikkeli: Olli Nylander: "Uusi tiedolla johtamisen malli pitää testata ja tietysti big data", Tietoasiantuntija-lehti 3.2014, ss. 30-31
- Terveyserot ja palvelut. Tästä tein arvion blogissani taannoin: http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/09/terveyserot-pirullinen-poliittinen.html

- Tarpeen, kysynnän ja tarjonnan suhdetta pohdin taannoin arviodessani kirjaa "Tiedolla johtaminen toimialan murroksessa". http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/07/vaikea-tie-toimialan-murroksessa.html
- tuottavuutta ja tehokkuutta pohdiskelin taannoin: http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/07/sote-uudistusta-arvioitava-myos.html

(4) STM:n strategia "Sote hyötykäyttöön":  https://www.innokyla.fi/documents/463738/8845a377-1928-4bdf-8138-08901ab8952b

Ilkka Kunnamon malli 2014

(5) Päivitys 12.10.2014: LinkedInin ryhmässä sote hyötykäyttöön käytiin keskustelua blokirjoituksessani esitetystä aiheestani. Sinänsä uusia näkökulmia ei tuotu esille. Tässä kirjoituksessani en viitannut Kanta-Kansa-tietovarantojen mahdollisuuksiin hyödyntää tietojohtamisessa. Mahdollisuuksia on, kunhan tieto on muokattu tietojohtamisen kannalta sopivaan muotoon. Itä-Suomen yliopistossa pidettiin aiheeseen liittyvä seminaari, jonka aineisto on saatavissa osoitteessa:  http://www.uef.fi/fi/stj/odotettavissa-koko-maassa-seminaari 
Seminaarin alustuksista voisi nostaa esille Ilkka Kunnamon alustuksen, jossa pohditaan esimerkkien (myös kansainvälisten sellaisten) valossa tiedolla johtamista erityisesti perusterveydenhuollon kentässä. ks. http://www.uef.fi/documents/1084483/2544388/Kunnamo+091014.pdf/5dc34af4-5c50-4d62-874d-4f9f01cb2c61