Sote-sopu pitkän tien alku - tietojohtamisella nyt kysyntää: päivitys 6.7.2014 - valinnanvapaus ja kilpailu

Kuva uudistuksen julkistamistilaisuudesta (kuva saatu Eeva Larjomaalta)

Päivitys 3.7.2014: Sote-uudistuksessa kilpailutus, yksityisten palvelujen rooli ja asiakkaan valinnanvapaus puhuttavat jatkuvasti lehdistössä ja somessa. Itse olen sitä mieltä, että vapaa kilpailutus ei ole ratkaisu ongelmiin vaan pikemminkin saattaa johtaa kokonaisuuden kannalta tehottomiin ratkaisuihin. Kilpailutuksen korostaminen ei ole myöskään tie asiakkaan valinnanvapauteen. Rahoitusmallin uudistamisella on merkitystä kokonaisuuden kannalta. Vertailu muihin maihin ontuu, koska Suomen nykyinen monikanavainen rahoitusmalli on oma kansallinen erityispiirteemme. Viitteessä 3 olen käsitellyt valinnanvapautta ja kilpailutusta enemmän. Kannattaa myös lukea vielä ajankohtainen blogikirjoitukseni aiheesta "iloinen veronmaksaja" .  http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/11/iloinen-veronmaksaja-ja-sotemarkkinat.html

Sote-uudistus on saanut pääsääntöisesti kiitosta. Olen pääosin valtavirran kanssa samaa mieltä. Uudistuksen ydin on järjestämisvastuun osoittaminen sote-alueelle, jolla on mahdollisuus päättää kunnallisista tuottamisvastuullisista (ehdokkaina nykyiset kuntayhtymät ja kunnat). Samalla järjestämisvastuuta ja tuottamisvastuuta säädellään järjestämislaissa. Valtion ohjausvalta kasvaa. (1) 

Uusi hallintotaso entisten päälle. Uudistuksessa on uutta järjestämisvastuun keskittäminen viidelle sote-alueelle, kun nyt vastuu on yli 300 kunnalla. Toisaalta jatkossakin on mahdollista ylläpitää vanhoja palvelurakenteita, mikäli sote-alue niin haluaa eikä valtio pulikoi vastaan. Kritiikkiä on tullut ratkaisun "ylärakenne"- ominaisuudesta. Prof. Ari-Veikko Anttiroiko toteaa seuraavaa: "Saadaankin yhtäkkiä sellainen sekasikiö, jossa kyllä näkyvät monet poliittiset intressit, mutta josta puuttuu tietynlainen koherenssi, eheys ja toiminnallinen sujuvuus. Meillä on tällainen riski kaiken aikaa nyt kuntarakenneuudistuksen ja sote-paketin valmistelun osalta."(2) 

Asiakaslähtöisyys uudistuksen haaste. Somessa useassa mielipiteessä tulee esille se, että uudistus on organisaatio-ja ammattilaislähtöinen eikä asiakaslähtöinen. Äärimmillään on kritisoitu, että ratkaisu on keskusjohtoinen, hallintokeskeinen, joka synnyttää maakunnallisia tuotantomonopoleja. (3) Oma positiivinen näkemykseni perustuu siihen, että ratkaisu antaa mahdollisuudet innovatiivisiin uudistuksiin. Uudistuksia saadaan aikaan vasta ajan kanssa. Siksi ajattelen, että tietojohtamisella on soteuudistuksessa todellinen tilaus olemassa. Ratkaisua on arvioitu myös varovaiseksi. Niin siinä ei linjata yksityiskohtia, koska tarkoituksena on antaa jatkosuunnittelulle sote-alueilla toimintavapaudet. Asiakaslähtöisyyttäkin on kahdenlaista. Toisessa näkökulmassa lähdetään liikkeelle väestön palvelutarpeista. Toisessa näkökulmassa lähdetään liikkeelle asiakkaiden tarpeista kuten vaikkapa opiskelijoiden (YTHS-keskustelu) tai työntekijöiden (työterveyshuollon keskustelu) tarpeista. (4)

Kapitaatioperiaatteella toteutusta rahoitusmallista on jo esitetty monenlaista kritiikkiä. Soininvaara toteaa blogissaan asiasta seuraavaa: "Rahan käyttöön sisältyy taas kerran ilmiselvä ansa. Kunnat maksavat sote-piirille painotetun kapitaation mukaan, siis kiinteän summan, joka ei riipu siitä, kuinka paljon kunnan asukkaat palveluita käyttävät. Kunta voi edelleen pitää terveyskeskustaan, jolle sote-piiri maksaa – mitä? Jos se maksaa suoritteiden perusteella, saadaan aikaan sairaanhoitopiirien kaltainen menoautomaatti. Terveyskeskus voi hoitaa paljon enemmän potilaita, jos joku muu maksaa lisälaskun.  Riskinsä on silläkin mallilla, että piiri maksaa terveyskeskusesta kapitaation mukaan, mutta erikoissairaanhoidosta suoritteiden perusteella. Lähettäminen erikoissairaanhoitoon on ilmaista. Näin tehtiin Norjassa, ja kalliiksi tuli." (5)

Uudistuksella on pitkä historia, jota ilman nykyratkaisua ei olisi löydetty. STM:stä eläköitynyt virkamies Reijo Väärälä nostaa esille uudistuksen pitkän kehittelyhistorian. Reijo toteaa toisaalla somessa (fb: 26.6.2014) seuraavaa otsikolla Sote-muistelua: "2002-2003 aloitettiin terveydenhuoltohanke ja sosiaalialan kehittämishanke. Päävastuussa olivat Soininvaara, Lipponen, Biaudet sekä Markku Lehto. V. 2005 STM-joryssä Markku Lehto ilmoitti, että terveydenhuoltalait yhdistetään. Myöhemmin 2009-2010 päätettiin sosiaalihuollon lainsäädännön uudistamisesta. Vastuussa olivat sekä Risikko että Hyssälä. Sote-prosessi ei siis ole vain Kataisen hallituksen prosessi. Ei pitäisi unohtaa olennaista historiaa, mikä kesti noin 12 vuotta. Usein julkinen keskustelu unohtaa lisäksi sen, että aidosti kyse on ollut isosta ja mutkikkaasta asiasta, jossa on paljon erilaisia etuja."  YLEn ajankohtaisen kakkosen toimittaja Merikanto pohti A-studiossa 25.6.14 uudistusta ja kritisoi valmistelun epämääräisyyttä ja ajan hukkaamista kaikenlaisten esitysten tekoon, jotka yksi toisensa jälkeen kritisoitiin kumoon. Olen itsekin seurannut uudistusta pitkään ja hyvinkin tarkkaan Kataisen hallituksen aikaa. Oma käsitykseni on, että tällaista viiden sote-alueen mallia ei olisi syntynyt vuosia sitten. Esteenä ovat olleet voimakkaat sairaanhoitopiirit, voimakas käsitys maakuntien mahdollisesta roolista sekä voimakkaat käsitykset erilaisten pienempien väestöpohjien oikeutuksesta, viime kädessä kaikkien olemassa olevien kuntien elinoikeudesta. 

Tietojohtamisen  uusi tuleminen? Mielestäni uudistuksella on onnistumisen mahdollisuudet, jos rakennetaan tietojohtamisen malli linjalle valtio - sote-alueet - tuottajavastuulliset kunnat/kuntayhtymät. Lakiin pitää saada tietojohtamisen hallinnolliset rakenteet. Niitä näyttäisi tulevan lukiessa Pekka Järvisen kalvoja. (1b). Ei kuitenkaan riitä pelkkä laki. Tietojohtamisessa on ratkaistava ainakin seuraavat haasteet: 1. poliittisen ja virkamiesjohtajuuden työnjako, 2.  pitkän tähtäimen tavoitteet vs. ajankohtaiset resurssit ja ongelmat, 3.  kansalaisten/asiakkaiden/potilaiden näkökulman turvaaminen, 4.  tietovarantojen ajanmukaisuus, oikeellisuus ja kattavuus, 5.  mittarit ja mittaamisen ongelmat (tuottavuus, taloudellisuus, vaikuttavuus, tasa-arvoisuus), 6. kannustimet osana tietojohtamista (kuten tämä kapitaatioperiaate), 7. niin ja tämä sosiaalihuollon ja terveydenhuollon nivominen yhteen sekä sosiaalihuollon erityiskysymykset. 

Viitteet:

(1) Sote-uudistuksen ydin. Tiiviisti aikaisempiin maaliskuun periaateratkaisuihin verrattuna nyt on tehty mm. seuraavia täsmennyksiä, jotka olen poiminut HS:n uutisesta 25.6.2014. Tarkemmin nämä asiat on esitetty STM:n virkamiesvalmistelijan kalvoista:
1.a. HS:n uutisesta ote:

"Vastuu palvelujen järjestämisestä siirtyy viidelle sote-alueelle, jotka päättävät, miten sosiaali- ja terveydenhuolto toteutetaan ja ketkä palveluja tuottavat. Sote-alueista tulee kuntayhtymiä, joissa kuntien on tehtävä yhteistyötä. Yhteen sote-alueeseen kuuluu keskimäärin 60 kuntaa.

Lähipalvelut turvataan siten, että lakiin kirjataan tiukat ehdot palvelujen keskittämiselle. Keskittäminen on mahdollista esimerkiksi palvelun laadun turvaamiseksi.

Olennainen muutos on se, että järjestämisvastuu erotetaan palvelujen tuottamisvastuusta. Tällä on vältetty hankintalain kilpailuttamisvaatimukset, jotka olivat ministeri Huovisen mukaan suurin syy työryhmän työskentelyn venymiseen.

Sote-alue päättää, onko tuottamisvastuu kustakin palvelusta yksittäisellä kunnalla vai kuntayhtymällä. Esimerkiksi yliopistosairaalat voivat siten jatkossakin olla kuntayhtymän tuottamisvastuulla.

Tuottamisvastuun saa kunta tai kuntayhtymä, joka kykenee vastaamaan niin ehkäisevistä, hoitavista kuin kuntouttavista palveluista. Tällä pyritään toteuttamaan uudistuksen keskeistä tavoitetta eli sosiaali- ja terveyspalvelujen yhdistämistä. Se myös hillitsee kustannusten kasvua"
http://www.hs.fi/kotimaa/a1403678625627?jako=e3a23da6493cd07b70fb7f0f67ace853 

1.b. Hallitusneuvos Pekka Järvisen esittelykalvot 25.6.2014 uudistuksen tiedotustilaisuudessa:
http://www.stm.fi/c/document_library/get_file?folderId=9817041&name=DLFE-30891.pdf

(2) http://yle.fi/uutiset/professori_sote-visio_puuttui__tuloksena_sekasikio/7322998

(3) Päivitys 30.6.2014:  Yksityiset palvelut, valinnanvapaus ja monopolit.
EVAssa on voimakkaasti ja jopa kirjakielestä poikkeavin sanakääntein kritisoitu soteuudistusta, jossa EVAn mukaan luodaan sekä kunnallinen tuotantomonopoli että vaikeutetaan (jopa estetään) potilaan valinnanvapauden toteutumista. EVA viittaa Ruotsin perusterveydenhuollon toteuttamismalliin "vårdval" vähän niin kuin omassa blogissaan Osmo Soininvaarakin. Vakavampaa on vielä EVAn kritiikki hankintalainsäädännön tulkintaa kohtaan. Asianajotoimisto Snellmanin juristit ovat sitä mieltä, että soteuuistuksen ratkaisu olisi hankintalain vastainen. Tähän en voi ottaa mitään kantaa, koska en ole juristi enkä myös hankintalakispesialisti. Tämä hankintalakiasiakin on tosi haastava juristipiireissäkin: http://www.eva.fi/wp-content/uploads/2014/06/Sote-on-rimanalitus.pdf EVAn asiantuntijat ovat taannoin laatineet myös omat vaihtoehtoiset soteuudistuksen ratkaisumallit.: http://www.eva.fi/wp-content/uploads/2014/05/Vuosikymmenen-valinta.pdf
Valinnanvapaudesta kirjoitin taannoin omassa blogissani. Se on kaksijakoinen.  Palvelujen järjestämiseen ja tuottamiseen liittyvä valinnanvapaus antaa siis mahdollisuuden hankkia palveluja yksityiseltä tai kolmannelta sektorilta. Toinen valinnanvapauden muoto on kansalaisen/asiakkaan/potilaan valinnanvapaus. ks. blogikirjoitukseni kesäkuulta 2014:( http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/06/valinnanvapaus-sotessa-ei-pelkka-uskon.html) Niin viittasin tuossa kirjoituksessani HS:n artikkeliin, jossa samaiset EVAn henkilöt olivat pohtineet asiaa. Toimitin myös kommenttini linkin tiedoksi ko. henkilöille. Mitään reaktiota ei ole tullut - mielenkiintoista! Valinnanvapaus, kilpailu, yksityiset palvelut pitävät sisällään tehokkuustavoitteen. HS:n 28.6.2014 uutisessa Lääkäripalveluyritykset oy:n toimitusjohtaja Kari Varkila toteaa seuraavaa: "Yksityisillä on kevyempi hallinto, tehokkaampi johtaminen, innovatiivisuus, ydinasioihin keskittyminen ja ne osaavat motivoida työntekijöitä tehokkaampaan ja vaikuttavampaan työntekoon. Lisäksi yksityiset ovat jo kokeneita toimimaan kilpailutulanteessa, joten niiden koneisto on  jatkuvasti viritettynä kilpailukuntoon."  ON:n kommentti: En ole nähnyt näitä mielipiteitä tukevia tutkimuksia. Asialla on sitten myös toinen "raadollinen" puolensa. Tämän nostin esille taannoin blogikirjoituksessani: http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/11/iloinen-veronmaksaja-ja-sotemarkkinat.html. Pohdin blogikirjoituksessani markkinoita, niiden keskittymistä ja rahojen pakenemista veroparatiiseihin. Mukana on myös pohdintaa Ruotsin mallista, jota nyt on nostettu esille mm. EVAn pohdinnoissa.  Raadollisia yksityisen sektorin monopolisoitumisen lieveilmiöitä ei EVAn ja yritysmaailman edustajat paljoa pohdiskele. Iloisena veronmaksajana tein blogikirjoituksessani seuraavia vieläkin releventeiksi kokemiani päätelmiä:

• Iloinen veronmaksaja on tyytyväinen laadukkaaseen ja nopeaan palveluun mahdollisimman vähäisellä jonotuksella. 

• Iloinen veronmaksaja on tyytyväinen, jos verorahat menevät läpinäkyvästi viime kädessä kansalaisen hyväksi. 

Päivitys 2.7.2014: Keskustelu yksityisistä palveluista jatkuu monella foorumilla. Osmo Soininvaara pohtii tuoreimmassa blogissaan erikoissairaanhoidon kilpailutusta. Tosi hankalia kysymyksiä tulee esille, kun julkisen terveydenhuollon sisään viedään yksityistä palvelua. HUS:ssa tämä on realiteetti ja aiheuttaa monenlaista kritiikkiä myös yksityisten toimijoiden kesken. Ode ottaa yksittäisiä asioita kilpailutuksen pohdintaan, kun taas kansalaisen/asiakkaan/potilaan kannalta on kyse kokonaisuudesta, jossa leikkaustoimenpide on vain yksi osa pitkää hoitoketjua. On tapahtunut niinkin, että yksityinen poimii rusinat pullastaa ja julkinen sektori hoitaa loput. http://www.soininvaara.fi/2014/07/02/terveyspalvelujen-kilpailuttaminen-ja-yleinen-etu/?utm_source=rss&utm_medium=rss&utm_campaign=terveyspalvelujen-kilpailuttaminen-ja-yleinen-etu
HS:ssä mielipidesivulla otetaan kantaa kolmen mielipiteen voimalla valinnanvapauteen ja kilpailutukseen. Kauppakamarin Marko Silenin kanta vastaa tuota EVAn kantaa. Sen sijaan kaksi muuta kirjoitusta ovat kiinnostavampia. Espoolainen demari Veikko Simpanen pelkää terveyspalvelujen pirstaloitumista entisestään, josta seuraa turhaa jonottamista, odottelua ja inhimillistä kärsimystä. Pirstaloituminen merkitsee resurssien päällekkäisyyttä (tilat, laitteet, henkilöstö jne) ja kaikki maksaa. Niin kokonaistuottavuus laskee pirstaloitumisen myötä (Ollin tiivistys). Tätä kaikesta seuraa vielä Simpasen mukaan henkilöstöpula ja ihmisarvoa loukkaavaa priorisointia. Heikki Janhusella on mielestäni kiintoisa verotukseen liittyvä pointti. "Nykyinen veromalli jättää julkisen toimijan lähtökuoppiin yksityiseen verrattuna. Yhteisöveron väheneminen lisäsi yksityisen ylivoimaa entisestään. Lääkäriyrityksen kautta voi ilman todellista yrittäjäriskiä tehdä samaa palkkatyöhön verrattavaa lääkärintyötä 20-30 prosenttia pienemmällä verokannalla ja vastaavasti saada kymmenientuhansien eorojen edut vuosittaisissa nettotuloissa."
Päivitys 6.7.2014: Heikki Pälve tulkitsee HS:n mielipidekirjoituksessa 6.7.14 Veikko Simpasta ja vaatii, että "sote-uudistustuksessa tulisikin olla kannuste lähipalvelujen hajauttamiseksi. Niin lähipalvelujen turvaaminen ja hajauttaminen on mahdollista monin tavoin. Se voidaan saada aikaan sote-alueen toimesta. Kannatankin lähipalvelujen hajauttamista ja erikoissairaanhoidon keskittämistä. Osmo Soininvaara nostaa blogissaan esille lääkärien siirtämisen ammatinharjoittajiksi, omalääkäreiksi. http://www.soininvaara.fi/.../terveyskeskuslaakareist.../... Muistipaikalle vielä se, että omalääkärijärjestelmää on myös Suomessa toteutettu ja kokeiltu sekä jopa tutkittu kokeilujen tuloksia.

(4) Väestönäkökulmasta lähtee liikkeelle Petra Kinnulan, Teemu Malmin ja Erkki Vauramon tutkimus "Saadaanko soteuudistuksella tasalaatua". Tämä tutkimuksen arvioin blogissani kesäkuussa 2014: http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/06/sote-uudistuksella-2-miljardin-saastot.html

(5) Soininvaara pohtii blogissaan uudistusta ja toteaa, että valmistelussa on liikaa ollut poliitikkojen käsi edellä. Samoin hän pohtii valmistelun viivästymistä viittaamalla hankintalakiin ja EU-direktiiviin. Soininvaaran mielestä Ruotsin malli olisi ollut parempi eli asiakkaalla olisi paremmin turvattu. Ehkä Soininvaara ei ota huomioon erilaisia lähtökohtia Suomen ja Ruotsin organsiointimalleissa. "Ruotsissa tämä on kierretty valinnanvapaudella. Kunta ei osta itse mitään vaan antaa asukkaiden ostaa palvelusetelin turvin. Asiakasta ei voi viedä markkinatuomioistuimeen väärästä valinnasta. Näin se pitäisi tehdä Suomessakin."
http://www.soininvaara.fi/2014/06/26/sote-ratkaisu/

Sote-uudistuksella 2 miljardin säästöt?

Rakennemuutoksella 2 miljardin säästöt sosiaali- ja terveydenhuoltoon. Näin otsikoi Petra Kinnulan, Teemu Malmin ja Erkki Vauramon tutkimus "Saadaanko soteuudistuksella tasalaatua" (1):  " OECD maista Suomen sosiaali- ja terveydenhuoltopalveluissa on viidenneksi eniten henkilökuntaa. Mittavat satojen miljoonien eurojen sote -menojen kasvun leikkaukset - joihin kireä kuntatalous lähivuosina voi pakottaa - tulevat keskittämään palveluja, minkä seurauksena suljetaan satoja toimintayksiköitä.
Sosiaali- ja terveydenhuolto käyttää kaikki saamansa voimavarat. Puutteita on paikattu, mutta ylikäyttö on myös vakava ongelma. Leikkausmäärän ero sairaanhoitopiirien välillä voi olla 2,5 –kertainen.
Meillä on erittäin hyvin toimiva terveyskeskusten avohoitojärjestelmä, jossa on kaksi lääkärissä käyntiä asukasta kohti. Puheet perushoidon kriisistä ovat liioiteltuja ja perustuvat muutamaan kuntaa.
Sairasvakuutuspohjaisen palvelujärjestelmän käyttö on alueellisesti epätasaista. Siitä hyötyvät maan vauraimmat ja terveimmät kunnat ja suurimmat kaupungit."

Hoitojaksot ikäryhmittäin 1000 asukasta kohden

Väestöpohjainen tarkastelu. Tutkimuksen kantava idea on  selvittää väestötasolla palvelujärjestelmäeroja sairaanhoitopiireittäin ja hakea vertailutekijöitä kansainvälisestä yhteydestä. Ikärakenne ja sen muutos todella vaikuttaa palvelutarpeeseen. Oheinen kuva tutkimuksen sivulta 36 ilmaisee hyvin asian. Toisaalta alueelliset ratkaisut poikkeavat merkittävästi toisistaan ja alueellinen palvelujen käyttö poikkeaa merkittävästi toisistaan. Näin on ollut vuosikymmeniä. Erot syntyvät eri aikoina rakennetuista sote-palveluista sekä erilaisesta palvelukulttuurista niin toimintayksiköiiden välillä kuin myös esim. erikoisalojen välillä. Tutkijat yrittivät selvittää, onko sairastavuusindeksillä ja palvelujen  käytöllä yhteyksiä. Ei juuri ollut. On vain erilaisia hoitoon oton kriteerejä, jotka ovat kehittyneet kysynnän ja tarjonnan välisessä suhteessä. Tarjonta luo kysyntää. Tarjonta ei aina ole kuitenkaan sama asia kuin tarve. Tätä yhteyttä olen pohtinut aikaisemmissa blogikirjoituksissani. (2).

Sairaansijavaltaisuus (laitoshoitopainotteisuus) on ollut myös vuosikymmenet suomalainen ominaispiirre. Psykiatriassa on saatu ajettua alas laitoshoitoa, mutta ei ole saatu riittävästi aikaan korvaavia avohoitomuotoja. Muussa erikoissairaanhoidossa on vuosikymmenten varrella voitu vähentää sairaansijoja avohoitopainotteisella hoidolla. Silti tutkijat viittaavat edelleen siihen, että Tanskan  malllilla voitaisiin vieläkin  lyhentää hoitoaikoja ja tätä kautta sairaansijoja. Vanhusten palveluissa laitosvaltaisuudella on myös pitkä historia. Viime vuosikymmeninä syntyneet palveluasumismuodot ovat osittain ajaneet alas laitospaikkoja. Osittain on ollut kyse pelkästä silmänkääntötempusta, jossa kustannukset on siirretty nimikemuutoksella kunnalta pois. (3) Akuuttisairaansijojen vähentäminen on periaatteessa helpompaa kuin pitkäaikaispaikkojen. Tämä johtuu yksinkertaisesti asiakkaiden vaihtuvuudesta ja hoidon tarpeesta. Pitkäaikaishoidossa pitäisi löytää aina asiakkaalle uusi "koti" ja toimintakykyä ylläpitävä palvelu. Se on hankalaa ja usein myös epäinhimillistä. Akuuttihoidossa palvelun tarve on tilapäistä ja näin myös helpommin järjestettävissä. Akuuttihoidossa pulmia tuottaa ammatillinen eriytyminen ja hoidon erityistarpeet.

Leikkaustoimenpiteiden määrä on tutkijoiden mielestä maan kattavasti ajateltuna riittävä, kunhan jonot saataisiin maan kattavasti keskitetysti koordinoitua. Tämäkin laskelma on siitä hankala, että todellisuudessa toimenpiteiden kirjo on runsas, osaamisvaatimukset tietysti kytkeytyvät toimenpiteisiin ja tarjolla olevat toimenpidetilat ympäri maata eivät vastaa kaikkia hoitotarpeita. Siis pelkkä jonojen keskitetty hallinta ei auta tähän lainkaan, koska eri toimenpiteissä on suuria alueellisia eroja ja siis myös eroja voimavaroissa. Tämä on realiteetti, vaikka hoitotakuulainsäädäntö on ollut voimassa jo vuosia.

Avohoito on kansainvälisesti ottaen riittävää tutkijoiden  mielestä. Tutkijat tosin toteavat, että työterveyshuolto (4)  ja yksityiset palvelut luovat omalta osaltaan eriarvoisuutta niin alueellisesti kuin asiakaskunnittainkin. Ratkaisuna olisi kaiken avohoidon saaminen "saman katon alle" yksikanavaisen rahoitusratkaisun myötä. Kuitenkin työterveydenhuolto on erillinen "saareke" palvelujärjestelmässä ja riippuvainen työnantajien palvelusopimusratkaisuista palvelujen tuottajien kanssa.  Ei avohoidon yhteen nivominen ratkaise kokonaisuutta, koska runsas palvelujen tarjonta keskittyy suuriin kaupunkeihin. Pienten kuntien ja haja-asutusalueiden avohoidon tarjonta ei tästä lisäänny.

Lähipalveluiksi tutkijat nimeävät vanhusten palvelut. Tässä kategoriassa säästöt olisivat tutkijoiden mielestä merkittävimpiä. Nykyiset resurssit riittäisivät pitkälle tulevaisuuteen vaikka ikärakenteen muutos tuo lisää palvelujen tarvitsijoita. Haaste on suuri johtuen monenkirjavasta palvelurakenteesta. Toimintayksiköitä on paljon kaikilla sote-alueilla. Ne voivat olla täysin yksityisiä, kolmannen sektorin omistuksessa, erilaisissa sekaomistuksissa tai kunnallisia. Palveluihin ohjaaminen on myös täysin hajautettua tällä hetkellä - kuntakohtaista tai kunnanosakohtaista. Palvelujen riittävyys edellyttäisi merkittävää laitoshoidon alasajoa ja resurssien siirtoa avopalveluihin. Laskennallisesti tämä tehtävä on ratkaistavissa, mutta toiminnan muutos on todella haastava.

Kahden miljardin säästö edellyttäisi uudenlaista ohjauskulttuuria niin valtakunnallisesti kuin alueellisestikin. Samalla tulisi ottaa huomioon, että jatkossakin vain osa palveluista tuotetaan kunnallisesti. Näin ohjauksen pitäisi ulottua tavalla tai toisella myös yksityisiin ja kolmannen sektorin palveluihin. Kahden miljardin säästö merkitsisi myös osan erikoissairaanhoitoa alasajoa. Pienet sairaalat ja sairaanhoitopiirit ovat tällöin tulilinjalla. Jos sote-järjestämislaki on riittävän väljä, se mahdollistaa tällaisia järjestelyitä. Alueellinen kamppailu tulee olemaan kovaa.

Ollin päätelmiä:

• Väestöpohjainen tarkastelu kaipaa rinnalle myös tuottavuus-, tehokkuus- ja vaikuttavuustarkastelun.  Tietopohja on laaja, mutta se on hajallaan ja osittain puutteellista sekä vanhaa. Myös tietopohjan uudistaminen on hidasta. (5)
• Valtakunnallinen ja alueellinen ohjaus pitäisi sote-uudistuksen myötä järjestää uudella tapaa käyttäen hyväksi modernia tietopohjaa ja sopimusyhteiskunnan periaatteita.
• Haastavat alueet ovat vanhustenhuollon avopainoitteisuuden lisääminen, erikoissairaanhoidossa eri sairaaloiden työnjako ja tehokkuuden lisääminen, avopalveluissa pienten kuntien ja haja-asutusalueiden palvelut, toimenpiteellisessä toiminnassa tasavertainen potilaiden kohtelu sekä tuottavat ja vaikuttavat palvelut.
• Monikanavainen rahoitusmalli on purettava ja löydettävä ratkaisu yksityisten palveluiden rooliin sekä työterveydenhuoltoon ja ehkä myös opiskelijoiden terveydenhuoltoon (6).  
• Päivitys 24.6.2014: Haastavaa on yleensäkin tiedolla johtamisen konsepti monitoimijaympäristössä, jossa valtakunnallinen ja alueellinen politiikka sekä asiantuntijuus nivoutuvat toisiinsa. 

Viitteet:

(1) Petra Kinnula, Teemu Malmi, Erkki Vauramo: Saadaanko sote-uudistuskella tasalaatua?, KAKS, Kunnallisalan kehittämissäätiö 2014:  http://www.kaks.fi/sites/default/files/TutkJulk_82_net_0.pdf
Tutkimuksesta julkistettu tiedote kokonaisuudessaan:
"RAKENNEMUUTOS VOISI TUODA 2 MILJARDIN SÄÄSTÖT SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLTOON

16.06.2014

On täysi realistista saada palvelujärjestelmä toimimaan noin 2 miljardia euroa pienemmällä kustannustasolla, jos rakennemuutos toteutetaan. Näin arvioivat Aalto yliopiston professorit Teemu Malmi ja Erkki Vauramo sekä tutkija Petra Kinnula Kunnallisalan kehittämissäätiön julkaisemassa tutkimuksessa ”Saadaanko sote-uudistuksella tasalaatua?”
Suomen väestönkasvusta vuoteen 2040 90 prosenttia on yli 75-vuotiaiden määrän kasvua, Veronmaksukyky kasvaa vain 7 % vuoteen 2040 mennessä. Resurssit eivät kasva, vaikka sosiaali- ja terveydenhuoltopalvelujen tarve kasvaa.
OECD maista Suomen sosiaali- ja terveydenhuoltopalveluissa on viidenneksi eniten henkilökuntaa. Mittavat satojen miljoonien eurojen sote -menojen kasvun leikkaukset - joihin kireä kuntatalous lähivuosina voi pakottaa - tulevat keskittämään palveluja, minkä seurauksena suljetaan satoja toimintayksiköitä.
Sosiaali- ja terveydenhuolto käyttää kaikki saamansa voimavarat. Puutteita on paikattu, mutta ylikäyttö on myös vakava ongelma. Leikkausmäärän ero sairaanhoitopiirien välillä voi olla 2,5 –kertainen.
Meillä on erittäin hyvin toimiva terveyskeskusten avohoitojärjestelmä, jossa on kaksi lääkärissä käyntiä asukasta kohti. Puheet perushoidon kriisistä ovat liioiteltuja ja perustuvat muutamaan kuntaa.
Sairasvakuutuspohjaisen palvelujärjestelmän käyttö on alueellisesti epätasaista. Siitä hyötyvät maan vauraimmat ja terveimmät kunnat ja suurimmat kaupungit.
Ikäihmisten laatusuosituksen noudattaminen parantaa vanhusten elämän laatua ja laskee kustannuksia. Jo yksin tällä vuosikymmenellä on saatu merkittävästi lisättyä vanhusten tuettua kotona asumista. Saavutettava kustannussäästö on merkittävä noin 700 miljoonaa euroa tai isompi.
Lisätietoja: professori Teemu Malmi p. 0405100827, professori Erkki Vauramo p. 0503268576, KTM, tutkija Petra Kinnula p. 0400143894"

 
(2) Kirja-arviossani Vaikea tie toimialan murroksessa pohdin tarpeen, kysynnän ja tarjonnan välistä suhdetta ja viittaan myös eräisiin aikaisempiin kirjoituksiini:  http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/07/vaikea-tie-toimialan-murroksessa.html

(3) Tätä vanhusten laitoshoitoa on  Vauramon  ryhmä pohtinut jo aiemmin ja olen tästä myös raportoinut blogissani:  http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/03/vanhukset-ylos-sangyistaan.html
Tätä käsillä olevaa raporttia edeltävä julkaistiin myös Kunnallisalan kehittämissäätiön toimesta ja arvioin sen keväällä 2014: http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/03/sote-uudistukselle-sisaltoa-uusia.html


(4) Työterveyshuolto on selkeä tekijä, joka aiheuttaa erot avohoidon käytössä. Ohessa on linkkejä aiheeseen:
http://blogi.kansanelakelaitos.fi/arkisto/1349?fb_action_ids=697863446943919&fb_action_types=og.likes
"Työterveyshuolto tukee vahvasti erityisesti metropolialuetta, suuria kaupunkeja ja niiden lähikuntia. Enimmillään työterveyshuollon osuus voi olla noin 40 prosenttia laskennallisista perusterveydenhuollon avohoidon kustannuksista asukasta kohti (mm. Järvenpää, Kerava, Espoo ja Vantaa). Suurimmassa osassa kuntia osuus on alle 10 prosenttia ja sairaanhoitopiireittäin osuus vaihtelee 20–30 prosenttia. Erityisesti sairaanhoidon merkitys on kasvanut." (Ote tutkimusraportista)
https://helda.helsinki.fi/bitstream/handle/10138/38194/Nettityopapereita42.pdf?sequence=1

Toinen ajankohtainen tutkimus (Kimmo Räsänen, Jarmo Heikkinen:Työterveyshuollon

sairaanhoitopalvelujen käyttö vaihtelee tarjonnan mukaan; SLL 2014)

työterveydenhuollosta kertoo myös suurista alueellisista eroista:

"Työterveyshuolto ei ole yhtenäinen kokonaisuus, vaan palvelujen tarjonnassa ja käytössä oli jopa

30-kertaiset erot eri yksiköiden välillä. Tulos ei tue käsitystä, että kaikki työterveyshuollon sairaan­

hoitopalvelujen piiriin kuuluvat olisivat vastaanotolle pääsyn suhteen muuta väestöä paremmassa

asemassa. Lääkäripalvelujen saatavuus riippuu pitkälti siitä, kuinka laajat palvelut työnantaja työn­

tekijöilleen tarjoaa ja kuka ne tuottaa."

http://www.laakarilehti.fi/files/nostot/nosto18_3.pdf

(5) Tuottavuus- ja tehokkuustarkasteluista kirjoitin blogikirjoituksen kesällä 2013:  http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/07/sote-uudistusta-arvioitava-myos.html
Tietovarantojen hitausmomentista kirjoitin puolestani toukokuussa 2014: http://ollintuumailut.blogspot.fi/2014/05/valtakunnallinen-sote-tieto-kroonisen.html

(6) Prof. Pekka Puska ylistää nykyistä opiskelijoiden terveydenhuoltoa tehokkaaksi, vaikuttavaksi ja tasapuoliseksi järjestelmäksi. Hänen mielestään tätä järjestelmää ei saa hukata sote-uudistuksessa. Mielipidekirjoitus on HS:ssä 23.6.2014:  http://www.hs.fi/mielipide/Sote-uudistukseen+mallia+YTHSn+toiminnasta/a1403406632931

Valinnanvapaus sotessa ei pelkkä uskon asia, päivitys 13.8.2014

"Potilaan valinnanvapaus kasvaa" (1)

Valinnanvapaus puhuttaa. Suljettujen ovien takaa tihkuu tietoja haasteista, ongelmista, erilaisista näkemyksistä soteuudistukseen. On nostettu esille kilpailutuksen rinnalla valinnan vapaus. Pohdiskelin edellisessä blogikirjoituksessani tuota kilpailutusasiaa. HS:n 11.6.14 vieraskynässä Bo-Erik Ekström ja Mika Pohjonen otsikoivat mielipiteensä: "Vain valinnanvapaus pelastaa sote-uudituksen"  (2) Kirjoittajat toteavat: "Kansalaisen terveyttä ei voida enää hallita ylhäältä alaspäin kulkevalla komentoketjulla. Peruutteleminen takaisin menneeseen maailmaan, jossa valinnanvapaudella ei olisikaan väliä ja palvelutuotanto olisi monopoli, ei ole mahdollista." Kuntaliiton Tarja Myllärinen vastaa HS:n mielipidesivulla 13.6.14 (2):  Myllärinen korostaa kuntien asemaa ja hänen mielestään sote-alueen pitäisi tehdä kuntien kanssa sopimus siitä, että kunnat yhdessä huolehtivat palvelujen tuottamisesta yhdessä yksityisen  ja kolmannen sektorin avulla. "Valinnanvapaus on tärkeää, mutta se ei toimi lähes aina: iäkkään ihmisen kotona asumista tukevien palvelujen kokonaisuus ja lastensuojelupalvelut ovat hyviä esimerkkejä  tilanteista, joihin valinnanvapaus ei sovellu. Kaikkia palveluja ei voida kilpailuttaa eikä kaikkialla ole toimivia markkinoita."

Kilpailutus ja valinnanvapaus ikuisuusaiheita. Sosiaali- ja terveydenhuollossa on kautta aikain keskusteltu ja väitelty kilpailutuksesta, markkinaistamisesta ja kansalaisten valinnanvapauksista. Tiettävästi missään ei ole toteutettu kansalaisten valinnanvapauteen liittyvää sote-järjestelmää. Kaksi päämallia ovat valtavirtaa maailmalla: vakuutuspohjainen järjestelmä tai verotuspohjainen järjestelmä. Kummankin järjestelmän sisään voidaan rakentaa rajoitettu kansalaisen valinnanvapaus. On myös muistettava, että kumpaankin järjestelmään kuuluu rajoitetusti palvelun tuotannon kilpailuttaminen ja tämän kautta valinnanvapaus ilman tuota Ekströmin ja Pohjosen kuvaamaa palvelutuotannon monopolitilannetta. Valinnanvapaus kansalaisen, asiakkaan, potilaan kannalta on aivan toinen kysymys kuin esimerkiksi valinnanvapaus ostaa haluamansa auto.

Valinnanvapaudella on aina rajoitteensa. Kansalaisen kannalta valinnanvapaus liittyy muutamaan oleelliseen asiaan: 1. joitakin sote-palveluita ei voi lainkaan asettaa valintatilanteeseen, kuten lastensuojelu ja toimeentulotuki. Ne ovat lakeihin perustuviin normeihin perustuvia etuusoikeuksia/ -tai velvoitteita. 2. joitakin sotepalveluita ei ole yksinkertaisesti tarjolla, koska niiden tuottaminen  on kallista ja vaatii suurta erityisosaamista, 3. palvelujen alueellinen tarjonta rajaa valinnanmahdollisuuksia (ei kaikkia yksityisiäkään palveluita kannata minne vain laittaa, jos potentiaalinen asiakaskunta puuttuu). Valinnanvapauden takana on myös tarve tuottaa kaikki palvelut (niin julkiset, yksityiset, kuin kolmannen sektorinkin) laadukkaasti. Tietyt laatuvaatimukset koskevat kaikkea sote-palvelua. Oleelliseksi valinnanvapauden kriteeriksi nouseekin palvelujen saatavuus. Esimerkiksi periaatteessa ammattitaitoinen yleislääkäri on aivan yhtä hyvä riippumatta siitä, onko hän työterveyslääkäri, terveyskeskuslääkäri vai yksityislääkäri. Nythän minä voin valita kaikkien kolmen vaihtoehdon kesken, kun taas työelämän  ulkopuolella oleva voi valita kahdesta vaihtoehdosta (toisen ollessa vielä kustannuksiltaan selvästi edullisempi). Monessa tapauksessa valinnan mahdollisuus on siis ennen muuta periaatteellinen.

Yksikanavainen rahoitusmalli. Jos mennään monikanavaisesta yksikanavaiseen rahoitusmalliiin, valinnanvapaus muuttuu sote-hallinnon sisäiseksi valinnanvapaudeksi. Uhkaksi on Kelan Mikael Forss todennut, että tästä voi syntyä rinnakkainen vakuutusjärjestelmään perustuva palvelujärjestelmä tai voidaan sanoa, että tuo järjestelmä laajentuisi nykyisestään oleellisesti. (3) Yksikanavaisessa mallissa voidaan kuitenkin rajoitetusti antaa valinnanmahdollisuuksia asiakkaille kilpailutettujen palvelujen puitteissa. Kilpailutuksen ulkopuolelle jäävät kuitenkin kaikissa tapauksissa sellaiset kalliit, vaativat hoidot, joihin yksityisellä sektorilla ei ole suurten riskien vuoksi halua ryhtyä. Siksi edellisessä blogikirjoituksessani totesin, että hyvin toimiva erikoissairaanhoito ei juurikaan parane kilpailuttamalla.

Kilpailutus ja valinanvapaus lienevät jälleen yksi osa nykyistä poliitikkojen tapaa tehdä suurten hankkeiden valmistelutyötä. Nyt olisi tarpeen erilaisten gallup-kyselyjen (4) sijasta avata selkeästi, mitä valinnanvapaus voisi merkitä uudessa sote-aluemallissa. Suuret sote-alueet mahdollistavat kansalaiselle runsaasti valinnanmahdollisuuksia, jos ei ahtaasti rajauduta kuntapohjaan. (Tarja Myllärisen mielipide viittaa tähän kapeaan näkökulmaan.) Valinnanvapaus ei ole pelkkä uskon asia!

Pohdiskelin potilaan valinnanvapautta pariin kertaan blogikirjoituksissani. Ensimmäisen pohdintani tulos on ihan relevantti kommentti nytkin käytävään keskusteluun.  Tässä on siitä kirjoituksesta ote ("Potilaan valinnanvapaus totta vai harhaa?, Ollin tuumailut 6.2012 (5):

"Periaatteessa rahoitusjärjestelmän uudistaminen voisi antaa kansalaiselle uusia valinnanvapauksia. (vrt. pienessä mitassa palvelusetelikokeilut ja -toteutukset).  Myös palvelujen uudelleenjärjestämisellä voitaisiin lisätä kansalaisten valinnanvapautta. Harvaan asutussa maassa ei ole kuitenkaan helppoa luoda täydellisiä terveysmarkkinoita. Pidän itse parempana ratkaisuna väestövastuun korostamista. Toimivia terveysmarkkinoita ei ole maailmallakaan luotu. Viime kädessä kyse on vallan käytöstä, jossa kansalainen ei ole keskeinen vallan käyttäjä muuta kuin välillisesti. Valtio, kunnat (ja "kuntapuolue"), ammattijärjestöt, yksityiset palvelujen tuottajat osoittavat, mihin suuntaan uudistuksessa mennään. Potilaan valinnanvapaus on siis enemmän harhaa kuin totta."

Viitteet

(1) http://www.tesso.fi/artikkeli/potilaan-valinnan-vapaus-kasvaa
Nykyisessäkin palvelujärjestelmässä voimassa oleva terveydenhuoltolaki antaa potilaille rajoitettuja valinnanmahdollisuuksia. ks. http://www.thl.fi/fi/aiheet/tietopaketit/terveydenhuoltolaki-ja-sen-toimeenpano/terveydenhuoltolain-toimeenpanosta-kysyttya/valinnanvapaus
http://www.finlex.fi/fi/laki/smur/2010/20101326

(2) Bo-Erik Ekström ja Mika Pohjonen: Valinnanvapaus pelastaa sote-uudistuksen: .http://www.hs.fi/paakirjoitukset/Vain+valinnanvapaus+pelastaa+sote-uudistuksen/a1402374563396
Tarja Myllärinen: "Vain  kunta voi ottaa laajan vastuun asukkaistaan".http://www.hs.fi/mielipide/Vain+kunta+voi+ottaa+laajan+vastuun+asukkaistaan/a1402548611082
Päivitys 16.6.2014: Sosiaalihuollon vallinnanvapautta ja kilpailutusta otetaan esille Ekströmin ja Pohjosen artikkelin kommenteissa:
http://www.hs.fi/paivanlehti/16062014/mielipide/Sote-keskustelussa+pit%C3%A4isi+puhua+enemm%C3%A4n+palvelun+k%C3%A4ytt%C3%A4j%C3%A4n+asemasta+ja+oikeuksista/a1402803712494

(3) Mikael Forss: Sote-uudistus ei saa hylätä yksityistä sektoria: http://www.hs.fi/paakirjoitukset/Sote-uudistus+ei+saa+hyl%C3%A4t%C3%A4+yksityist%C3%A4+sektoria/a1401945199574
Sotemarkkinoita pohdiskelin 11.2013 blogikirjoituksessani, jota kannattaa tässä yhteydessä myös silmäillä: http://ollintuumailut.blogspot.fi/2013/11/iloinen-veronmaksaja-ja-sotemarkkinat.html

(4) Kysely: Sote-uudistuksen uskotaan lisäävän valinnanvapautta terveyspalveluissa  http://www.hs.fi/kotimaa/Kysely+Sote-uudistuksen+uskotaan+lis%C3%A4%C3%A4v%C3%A4n+valinnanvapautta+terveyspalveluissa/a1402538664114

(5) Ollin tuumailuissa on  pohdittu aihetta mm. 2012 yleensä valinnanvapauden kannalta ja EU-direktiiviin viitaten:
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2012/06/potilaan-valinnanvapaus-totta-vai.html
http://ollintuumailut.blogspot.fi/2012/07/mullistaako-terveydenhuollon-eun.html

(6) Päivitys 13.8.2014: HS:n pääkirjoituksessa avataan potilaan valinnanvapautta ja yleensä valinnanvapautta Ruotsissa: 
http://www.hs.fi/paivanlehti/12082014/paakirjoitukset/Valinnanvapaus+tehostaa+ja+eriytt%C3%A4%C3%A4+julkisia+palveluja/a1407731809350

Soteuudistus ei olekaan aivan helppo juttu - kilpailutus poliitikoilla kivuliasta

YLE: Sote jumiutui taas, viite 1

Kilpalutusasia jumiuttaa - varsinaiset tavoitteet valokeilaan. Soteuudistus lehtitietojen mukaan näyttää ajautuvan poliittiseen väittelyyn kilpailutuksesta ja sen mahdollisuuksista tulevilla sote-alueilla. (1) Nyt on mahdollista luoda sote-uudistus, jossa kaikki toimivat organisaatiot asetetaan uhan alle. Huolestuneita puheenvuoroja on tullut jo eri puolilta. (2) Valmistelijoiden pitäisi nyt pohtia tätä kilpailutusasiaakin yleisten tavoitteiden kannalta. Pitäisi katsoa, mitkä toimet lisäisivät sote-palvelujen saatavuuden tasa-arvoa, mitkä toimet edistäisivät yleensä sote-palvelujen saatavuutta ja mitkä toimet tuottavuutta, tehokkuutta ja vaikuttavuutta. Toinen asia on se, miten ja mikä taho kilpailuttaa sekä millä osaamisella. Sote-alueella voidaan kilpailutus viedä hyvinkin alas tuottajatasolle, jolloin seurauksena voi olla osaoptimointi, yleensäkin epäonnistuneet kilpailutuksen lopputulokset. En ole juristi koulutukseltani. Kuitenkin juristien pitäisi tutkia huolella nykyistä hankintalainsäädäntöä ja sen "harmaita" alueita.  
Vahvoja osioita nykyisessä sote-järjestelmässä ovat mitä ilmeisimmin yliopistosairaalat ja muut suuret keskussairaalat. (3) Tuottavuutta on tutkittu ja osoitettu, että näissä erikoistuneissa terveydenhuollon palveluissa massatuotannon tehokkuus tuottaa tuloksia. Voidaan keskittää, kehittää työnjakoa jne. Tuottavuutta voidaan myös lisätä sairaanhoidollisissa palveluissa keskittämällä ja hyödyntämällä nykyaikaista sähköistä maailmaa. Tutkimustulokset, kuvat kulkevat tehokkaasti sähköisesti. Edelleen voidaan tehostaa IT-infrastuktuuria. Periaatteessa ääritapauksessa koko sote-it-infra voisi olla yksi erilaisista toisiinsa nivoutuvista moduuleista muodostettu kokonaisuus. Toinen asia on, osattaisiinko hankkeistaa, kilpailututtaa kokonaisuus optimoimalla kokonaisuutta.  
Lähipalveluihin uusia innovaatioita. On toisaalta luotava sote-alueille mahdollisuudet lähipalvelujen kehittämiseen. Tähänkin on mahdollista hyödyntää nykyisiä vahvoja, hyvin toimivia palvelurakenteita. Lähipalveluissa on mahdollista rakentaa vuorovaikutusta kansalaisen/asiakkaan/potilaan ja ammattilaisten kesken. Tässä olisi sote-alueilla uusien innovaatioiden mahdollisuudet, joissa erilaiset ammattilaiskäynnit voitaisiin korvata uudenlaisilla digitaalisilla ratkaisuilla tai kombinaatioilla "läsnäolo"-käynteihin.  
Rahoitusratkaisu. Viimeinen kommenttini koskee rahoitusratkaisua. Onhan nyt niin, että tämä järjestämislakiehdotus ei betonoi rahoitusratkaisua? Kelan johtaja Mikael Forss esitti jo oman huolestuneen puheenvuoronsa monikanavaisen rahoitusmallin "puolesta". Kannatan itse monikanavaisen mallin purkua. Mikaelin vieraskynäkirjoitus ei avannut oikein hänen linjaansa. Mikael toteaa: "Yksikanavaisuuden nimissä ei saisi pilata hyvään lopputulokseen tähtäävää ja hyvin alkanutta valmistelutyötä. Valtakunnallisesti hyvin toimivaa sairausvakuutusta ja sen ohjausmahdollisuuksia ei pitäisi purkaa kevein perustein." (4) 
Niin joitakin voi ihmetyttää nuo viitteiden esiin nosto pitkinä teksteinä. Ajauduin taannoin seuraamaan tätä soteuudistusta ja nämäkin sitaatit viitteissä ovat osa tuota yhden henkilön seurantaani. 

Viitteet

(1) Ylen uutinen aiheesta 4.6.2014:
"Hallituksen ja opposition yhteisyritys soten rakentamiseksi on osoittautunut työlääksi. Ratkaistavia asioita on paljon, ja työryhmän eri jäsenten arvioiden mukaan työ on pahasti kesken.
Sote-ratkaisua päätettiin maaliskuussa alkaa rakentaa uudelta pohjalta, historiallisesti hallituksen ja opposition yhteistyönä. Valmista piti tulla toukokuun lopussa.
Myös kaksi vuotta sitten alkukesästä hallitus katsoi, että soten päälinjat on sovittu. Tilanne muuttui. Vuosi sitten Petteri Orpon (kok.) työryhmän uskottiin löytäneen sote-ratkaisut. Nyt kesän sote-ratkaisu lähestyy jälleen. Työryhmästä arvioidaan, että ensi viikolla voisi olla mahdollisuuksia saada työ valmiiksi. Jotkut epäilevät, että lopulliset ratkaisut voivat jäädä odottamaan hallituksen ministerivaihdoksia.
Mitä ja miten pitäisi kilpailuttaa?
Hallitus ja oppositio sopivat, että viisi suurta sote-aluetta järjestää palvelut, joita kunnat ja yksityiset tuottavat. Koska järjestäjä ja tuottaja on erotettu toisistaan, hankinnat pitää lain mukaan kilpailuttaa. Ryhmä pohtii, mitä kaikkea kilpailuttaminen koskisi ja miten taataan, että palveluiden tarjoajat - julkiset, yksityiset ja kolmas sektori - ovat kilpailussa tasavertaisia.
Eduskuntalähteiden mukaan kokoomus haluaa kilpailuttaa mahdollisimman paljon palveluita, muut puolueet jarruttelevat.
Ratkaisematta ovat vielä esimerkiksi kuntien työntekijöiden ja omaisuuden siirrot nykyiltä kuntayhtymiltä mahdollisille uusille omistajille.
Sosiaali- ja terveysministeri Susanna Huovinen (sd.) on ryhmän puheenjohtaja ja tiedottaja. Huovinen ei halua kertoa soten etenemisestä. Myös oppositiopuolueet ovat vaitonaisia."
http://yle.fi/uutiset/sote_jumiutui_taas__kiistakapulana_kilpailutus/7277041

Kuva Tuula Haataisen esityksestä 20.5.2014

(2) Lääkärilehti teki oman ajankohtaisjutun 5.6.2014 haastattelemalla asiantuntijoita.
http://www.laakarilehti.fi/uutinen.html?opcode=show/news_id=14848/news_db=web_lehti2009/type=1/ref=rss
Kuntaliitto johtaja Tuula Haataisen suulla kommentoi artikkelissa aihetta näin: " Kunnat ovat tulevaisuudessakin päävastuussa sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamisesta, uskoo STM:n asiantuntijaryhmässä istuva Kuntaliiton varatoimitusjohtaja Tuula Haatainen. Kuntaliitto on ajanut niin sanottua in house -menettelyä, jossa suuret kunnat ja kuntayhtymät voivat tuottaa sote-alueilla palveluja ilman kilpailutusta. Peruspalvelut halutaan säilyttää kunnallisina. Kilpailutus tapahtuisi kunnissa, jotka voisivat hankkia palveluja yksityisiltä ja kolmannen sektorin tuottajia.
– Sote-alue pystyy ohjausvallallaan ottamaan kokonaisvastuun palvelujen järjestämisestä, Haatainen huomauttaa.
Haatainen esitteli Kuntaliiton näkemyksiä myös taannoin Terveydenhuollon atk-päivillä 20.5.2014. Ohessa vielä linkki tuohon esitykseen: http://www.kunnat.net/fi/tietopankit/tapahtumat/aineisto/atk-paivat/2014/2014-05-20/Documents/2014-05-20-00-03-Haatainen.pdf

(3) HUS:n toimitusjohtaja Aki Linden Mediuutisissa 6.6.2014 "Sote-lain loppuvääntö":

"Tätä kirjoittessani aikaisempi kiistely itse sote-ratkaisusta on muuttunut uuden sote-linjauksen sisäiseksi väännöksi. Voiko sote-alueella olla omaa tuotantoa vai onko se vain palveluiden järjestäjä, joka saa rahoituksen kunnilta? Mitä ovat puoluejohtajien mainitsemat ”olemassa olevat toimivat rakenteet”, jotka toimivat tuottajina? Ovatko ne nykyisiä sairaanhoitopiirejä, suurten kaupunkien peruspalveluvirastoja, Paras-lain mukaisia yhteistoiminta-alueita, suuria keskuskuntia muiden kuntien isäntinä, Eksoten kaltaisia sote-yhtymiä vai mitä?

Onko sijaa uusille tuottajille? Esimerkiksi sellaisille, jotka tuottavat sektorikohtaisesti tietyt palvelut yli kunta-, seutu- ja maakuntarajojen. Tällainen sektori voisi olla esimerkiksi hammashuolto erikoispalveluineen tai työterveyshuolto samaan tapaan kuin nyt 150 kuntajärjestäjälle mammografiapalvelut tuottaa kaksi valtakunnallista tuottajaa. Ei liene sattumaa, että yksityissektori on ketjuuntunut maanlaajuisesti. Jos halutaan säilyttää kilpailukykyinen kuntaomisteinen tuotanto, on mielestäni tällainen ketjuuntuminen välttämätöntä.
Itse olen valmis nostamaan uudelleen esille vaihtoehdon, jossa sote-alue toimii työnantajana suunnilleen nykyisille kunnallisille palveluille. Suurimmalla sote-alueelle olisi laskelmien mukaan 57?000 työntekijää ja neljällä muulla keskimäärin 30?000. Helsingin kaupungilla on nykyisin yli 40? 000 työntekijää ja Husilla yli 20?000 työntekijää.
Toinen vaihtoehto on periaate, johon nykyinen lainsäädäntö nojautuu. Järjestäjä (kunta tai sairaanhoitopiiri) voi tuottaa itse, tehdä sen yhteistyössä toisen järjestäjän kanssa tai hankkia palvelut yksityiseltä tuottajalta ostopalvelulla tai palvelusetelillä. Tätä mallia estää sote-ratkaisussa vain dogmi, että ”sote-alueella ei voi olla omaa tuotantoa, ei ainakaan keskussairaaloita”! Tämä sairaaloiden pelko on hämmästyttävää. Kuka uskoo siihen, että yliopistosairaalaverkoston voisi kaikkine velvoitteineen kilpailuttaa?
Puhumme terveysteknologiasta uutena viennin avainalueena. Se edellyttää laajaa perus- ja soveltavaa tutkimusta, jota erityisesti yliopistosairaaloissa ja niiden kampusalueilla harjoitetaan. Academic Medical Center Helsinki tuottaa 1?500 tieteellistä tutkimusta vuodessa! Yksikään viisas ja tulevaisuuteen suuntaava päättäjä tuskin on valmis ottamaan sellaisia riskejä, joilla nämä ”tiedetehtaat” ajetaan epävarmaan asemaan.
Tämä ei ole millään lailla ristiriidassa perusterveydenhuollon vahvistamisen kanssa. Perusterveydenhuollon 50 lakisääteisestä tehtävästä 48 toimii hyvin tai tyydyttävästi. Ongelmia on ollut vain kahdessa tehtävässä, mutta ne ovatkin väestölle todella tärkeitä: lääkärin ja hammaslääkärin vastaanotolle pääsy. Niihin tulee panostaa välittömästi eikä jäädä odottamaan vuotta 2017." http://www.mediuutiset.fi/keskustelutjamielipiteet/kolumnit/sotelain+loppuvaanto/a992073

(4) Mikael Forss HS:n vieraskynässä 6.6.2014 "Sote-uudistus ei saa hylätä yksityistä sektoria":
"Valtakunnallisesti hyvin toimivaa sairausvakuutusta ja sen ohjausmahdollisuuksia ei pitäisi purkaa kevyin perustein.
Tänä keväänä sosiaali- ja terveydenhuollon uudistustyö sai uuden käänteen, kun suurten puolueiden puheenjohtajat päättivät siirtää järjestämisvastuun kunnilta viidelle sote-alueelle. Sote-alueiden rajoja ja hallintomallia hiotaan parhaillaan lakiesitystä varten.
Samanaikaisesti valmistellaan uutta mallia, jolla sote-palveluiden rahoitus järjestetään.
Rahoitusmallin hyvyyden mittariksi on noussut yksikanavaisuus. Tämä tarkoittaa ilmeisesti sitä, että rahoitusmalli voi olla hyvä vain, mikäli julkinen rahoitus ja sen avulla tilattu palvelutuotanto ohjataan yhden organisaation – tässä tapauksessa sote-alueen – kautta.
Kovin paljon ei ole pohdittu, mitä yksikanavaisuus tarkoittaa yhtäältä asiakkaan ja kansalaisen ja toisaalta yksityisen palveluntuotannon näkökulmasta.
Yksikanavaisuutta pidetään asiantuntijoiden muistioissa ja julkisessa keskustelussa ratkaisuna, jossa viranomaisten ja julkisen sektorin rooli korostuu. Sosiaali- ja terveysalalla toimiva yksityinen sektori aiotaan eliminoida lakkauttamalla yksityisten palveluiden käytöstä maksettavat korvaukset, kuten sairausvakuutuskorvaus.
Nykyaikainen palvelukonsepti korostaa – myös julkisella sektorilla ja sote-palveluissa – asiakaskeskeisyyttä. Käytännössä se tarkoittaa asiakkaan toiminta- ja valinnanvapautta. Varsinainen yksikanavaisuus ei toteudu muistioita kirjoittamalla eikä viranomaispäätöksillä.
Asiakkaan ehdoilla toimivassa markkinataloudessa yksityiset palvelut poistuvat vain, jos niille ei ole kysyntää. Kysyntä loppuu, jos julkisen sektorin tarjoamat palvelut ovat niin kattavat ja hyvälaatuiset, että ne kykenevät kokonaan korvaamaan yksityiset palvelut.
Tämä ei liene kovin uskottava visio, sillä yksityistä sote-palvelusektoria käytetään nykyisin laajasti. Yksityinen sektori hoitaa muun muassa huomattavan osan suomalaisten lääkärissäkäynneistä.
Yksityinen sektori pitää ottaa riittävän laajasti huomioon myös uudessa sote-rahoitusmallissa. Yksityinen sektori on saatava tarkoituksenmukaisesti integroitua palvelutuotantoon.
Yksityispalvelujen korvauskäytäntöjä heikentävien toimenpiteiden seuraukset voivat olla yllättäviä ja ei-toivottuja. Sairaanhoitovakuutuksen ja työterveyshuollon korvausten poistaminen ei todennäköisesti johda yksityisten terveyspalvelujen poistumiseen tai edes niiden vähenemiseen, mutta sen sijaan nämä muutokset kasvattavat yksityistä vakuutussektoria ja tekevät keskiluokasta ja yrityksistä entistä haluttomampia veronmaksajia.
Samalla julkisen vallan käyttäjät heikentävät vaikutusmahdollisuuksiaan yksityisen sektorin laatuun, hinnoitteluun ja toimintaan. Jos palveluista ei makseta mitään, niiltä ei voi vaatiakaan mitään. Jos julkinen sektori sen sijaan toimii yhteistyössä yksityisen sektorin kanssa vaikkapa vakuutuskorvausten, palvelusetelien tai palveluhankintojen kautta, panostukset tuovat vaikutus- ja seurantamahdollisuuksia.
Monet yksityiset yritykset osallistuvat hankintasopimuksella julkiseen palvelutuotantoon. Tähän nykyisin hajautettuun toimintaan tarvitaan välttämättä valtakunnallista ohjausta hankintojen koordinoimiseksi ja laadun varmistamiseksi. Samalla pitää muistaa myös se, että useat yksityiset palveluntuottajat toimivat valtakunnallisesti.
Yksikanavaisuuden nimissä ei saisi pilata hyvään lopputulokseen tähtäävää ja hyvin alkanutta valmistelutyötä. Valtakunnallisesti hyvin toimivaa sairausvakuutusta ja sen ohjausmahdollisuuksia ei pitäisi purkaa kevyin perustein.
Kelan valtakunnallisia ja tietoteknisesti tehokkaita korvausjärjestelmiä ovat sairaanhoidon korvausten lisäksi muun muassa avohoidon lääkkeiden suorakorvaukset ja matkakorvaukset. Näitä järjestelmiä ei kannata teknisesti hajasijoittaa, vaikka rahoituskanavia uudistettaisiin.
Rahoitusuudistuksessa liian kapea näkökulma vie helposti ojasta allikkoon eli malliin, jossa yksityinen ja julkinen järjestelmä jakavat kansalaiset kahteen kastiin. Viranomaisten näkökulmasta yksikanavaiselta näyttävä järjestelmä saattaa olla kansalaisten kannalta kaksikanavainen."
http://www.hs.fi/paakirjoitukset/a1401945199574?jako=491876a894cc381ff8b88b2965170ddd 

Toimisiko " freemium" sotemaailmassa? -päivitys 24.6.2014

(3)Johdonmukainen antaminen tehokasta markkinointia

Käsitteen "freemium" nosti viimeksi esille prof. Alf Rehn kolumnissaan Helsingin Sanomissa 10.5.2014 ("Supercellin jälkiä Neuvostoliittoon"). Rehn tiivistää: "Käsite viittaa tapaan tehdä bisnestä, jossa tuotteen tai palvelun karvalakkimalli annetaan asiakkaalle ilmaiseksi, mutta kaikki lisät ja avut maksavat." Tällainen bisnesajattelu on kuulema yleistä peliteollisuudessa, mutta ajatustapa on levinnyt myös palveluteollisuuteen (esim. Uber-taksikuvio). Asiaa on käsitteellistetty myös Wikipediassa (1). Kyse on ilmaiseksi antamisen strategiasta, jossa odotetaan antamisen muuttuvan antajalle hyödylliseksi bisnekseksi. Päivitys 24.6.2014: Antamisen logiikkaa on ehditty myös kritisoimaan. (ks. viite 2).

Ilmainen hoito. Sotemaailmassa freemium tarkoittaa kansalaiselle, asiakkaalle, potilaalle maksutonta hoitoa tai hoidon aloittamista tai terveystarkastusta. Maksuttomuus on katsottu osaksi kansanterveystyötä, ennakoivaa, riskejä välttävää käyttäytymistä. Maksuttomuus on toisaalta ajateltu niin, että jo kerran verotuksen muodossa perittyjä maksuja ei tarvitse uudelleen periä. Maksuttomuus on myös ajateltu tasavertaisen kohtelun periaatteeksi, jossa jokainen saa peruspalvelun riippumatta iästä, sukupuolesta tai tulotasosta. Toisaaslta freemium toimii porttina sotepalvelujen jatkokäyttöön. Jos terveyskeskuskäynti tai työterveyskäynti on potilaalle maksuton, niin jatkotoimet ovat sitten usein maksullisia (erikoissairaanhoito). Tämäkään ei kuitenkaan ole kovin onnistunut bisnes jatkohoitoa tuottavalle julkiselle organisaatiolle, koska nykysysteemillä vain osan kuluista maksaa potilas. Yksityisellä sektorilla tämä tie on tuottoisa. Itse asiassa järjestelmä osittain toimii tällä freemium-ajatuksella. Onko itse asiassa freemium monikanavaisen rahoitusmallin sielu?

Ilmainen tieto. Tietohallintolain voimaantulo nostaa esille avoimen datan. Siis julkisesti kerätty tieto pitää olla avoimesti, maksutta jatkojalostettavissa. Niin tämäkin on freemiumia tavallaan. Ensin kerätään kansalaisilta, asiakkailta, potilailta ja palvelujen tuottajilta valtakunnallisesti tietoa, joka sitten jalostetaan käyttökelpoiseksi rekisteritiedoksi. Tämä sitten jaetaan ilmaiseksi jatkokäyttöä varten. Niin prosessi ei ole lainkaan ilmainen muuta kuin siltä osin, että kansalainen ei vaadi tiedoistaan ja niiden hyödyntämisestä maksua. Biopankit ovat myös esimerkki ilmaisesta tiedosta, jota tähän saakka on voitu hyödyntää tutkimustarkoituksiin. Tutkimustulokset ovat sitten olleet vapaasti käytettävissä. Avoimella datalla sotemaailmassa on paljon haasteita - nykylainsäädäntö ja yksityisyyden suoja ennen muuta. Kumpa saataisiin edes julkisen hallinnon sisällä data kulkemaan maksutta.

Ilmainen, avoin lähdekoodi. Periaatteessa pitäisi suosia avoimen lähdekoodin tuotteistusta. Tämäkin tuntuu hienolta ajatukselta, mutta sekin sisältää feemiumin siemenen. Jostain syystä avoimesta lähdekoodista sukeutuu myös jatkobisnes, jossa tilaaja ajautuu puolipakolla käyttämään ei-ilmaista tuotteiden ylläpitoa ja kehittämistä. Ei ole lainkaan itsestään selvää, että avoimeen lähdekoodiin perustuva ratkaisu olisi elinkaareltaan edullisin ratkaisuvaihtoehto. Itse asiassa ilmaisen lähdekoodin ympärille on kehittynyt runsaasti IT-ohjelmistotaloja, joiden bisnesajattelu perustuu tähän freemium-käsitteeseen. Päivitys 6.6.2014: Linkedinissä Pekka Saarinen perustelee avoimen lähdekoodin ansioita ja kritisoi suomalaista ajattelutapaa sekä mm. Microsoftin ylivaltaa. Suurin este on hänen mielestä ihmisten asenteissa. Siteeraan viitteessä viitteessä 4 suoraan Pekka Saarista.

"Karvalakkimalli" ilmaiseksi?  Freemiumia voitaisiin hyödyntää soteuudistuksessa johdonmukaisesti mietittäessä rahoitusratkaisun suhdetta keskeisiin kansalaisia koskeviin sosiaali- ja terveyshaasteisiin. Freemiumilla voitaisiin iskeä eriarvoisuuden ytimeen. Freemiumilla voitaisiin vapauttaa tietovarantoja hallitusti uusiin soteinnovaatioihin. Freemiumilla voitaisiin rakentaa avoin "perusrautatie", kehitelmä kansalaisen palveluväylästä. "Karvalakki" - hoito, tiedonhallinta ja perusinfra olisivat avoimia, maksuttomia palveluja (siis verorahoilla tuotettuja kuitenkin). Lisäpalvelut olisivat sitten osa maksullista toimintaa kansalaisille, asiakkaille, potilaille.

Onkohan tässä idean tynkää? Jotenkin tulee mieleen myös ajatus ilmaisesta ateriasta, onko sitä olemassa? Toisaalta sotemaailmassa tarvitaan nyt hyviä ideoita. Niitä voi jakaa vaikkapa blogissa ihan ilmaiseksi.


Viitteet

(1) Freemium on markkinointi- ja tuotekehitysstrategia, jonka ydinajatus on antaa asiakkaalle joitakin asioita ilmaiseksi ja sitoumuksetta ja siten vaikuttaa mielikuviin, synnyttää kiinnostus yrityksen maksullisiin palveluihin ja tuotteisiin sekä sitouttaa asiakas yrityksen puolestapuhujaksi.
Strategia yleistyi 2000-luvulla verkkoyritysten maailmassa, jossa freemium-palveluita ja ohjelmia oli jo ennen käsitteen keksimistä ainakin 1990-luvun puolivälistä lähtien. Esimerkiksi Adobe antoi Acrobat Readerinsä illmaisjakeluun 1994 ja Macromedia Shockwave Playerinsä 1995.^[1] Sittemmin kumpikin saavutti de facto aseman^selvennä alallaan. Yhtiöiden taloudellinen tuotto perustui siihen, että ne säilyttivät dokumenttien ja tiedostojen tekemiseen pystyvät ohjelmat maksullisina, kun taas lukuohjelman ilmaisuus mahdollisti helpon käytön laajenemisen.
Käsitteestä voidaan käyttää myös nimityksiä antamisstrategia tai antamisen strategia.
Viitteet

1. Why It Pays to Give Away the Store CNNMoney.com. Viitattu 9.4.2008. (englanniksi) 
2. Aiheesta muualla

• Strategy of Giving -blogi (Miikka Leinonen & kumppanit)
• Freemium -markkinointistrategia -artikkeli (Perttu Tolvanen)
• My Favorite Business Model -artikkeli (Fred Wilson)
• What's in a word? Freemium -artikkeli (Barry Graubart)
• Web 2.0 markkinointi osa 2 - Antamisen ansaintalogiikka (Lasse Larvanko)

Lähde: Wikipedia

(2) Päivitys 24.6.2014: Mm. Uber-esimerkin valossa on herännyt kritiikkiä jakamistaloutta kohtaan. Tästä on hyvä Taneli Heikan blogikirjoitus 22.6.2014, josta poimin tähän yhteyteen pienen otteen:
"Kriitikot huomauttavat, että jakamistaloudessa ihmiset myyvät työtä ilman organisaation ja lain suojaa. Työntekijöillä ei välttämättä ole vakuutuksia, työttömyysturvaa eikä eläkkeitä. Uber-kuskille potkut tarkoittavat sitä, että Uber-kuskitili deaktivoidaan. Syy voi olla liian pieni tähtimäärä."http://www.hs.fi/kotimaa/a1403400242347?jako=cd29e8ec54f3287ac946bd0f1b2c25b1&ref=tw-share 

(3) Lasse Larvanko blogikirjoituksessaan "Antamisen ansaintalogiikka":  "Antaessa kerran voi vaikutus olla vähäinen. Antaessa useasti, huomio on helpommin havaittavissa. Johdonmukainen antaminen tietylle nichelle saattaa olla hyvin tehokasta markkinointia. 

Kymmenen syytä antaa ilmaiseksi

1. Antamalla saat huomiota: Yhä useampi bändi antaa ilmaiseksi musiikkiaan netissä. Syynä ei ole vain oman tuotteensa saaminen mahdollisimman monen kuultavaksi taiteellisista intohimoista, vaan markkinointi. Markkinoidaksesi ideaa on ihmisten tiedettävä siitä. Idean suojaaminen maksullisuudella tai muutoin piilottamalla sitä, vähentää merkittävästi mahdollisuuksia idean leviämiseen. Voit käyttää jonkin muun ilmaisuutta markkinointikeinona, vaikka itse tuotteesi olisikin maksullinen. Markkinointi on siis se suurin syy antaa ilmaiseksi. Nettibisnes.info kirjoittaa loistavasti kuinka luodaan ideasta linkkimagneetti Tehokkain Internet-markkinoinnin menetelmä. Annettu idea jää verkkoon ja sen löytyminen hakukoneista tuo käyttäjiä pitkällä tähtäimellä.

2. Antaminen parantaa mainetta: Antamalla yhteisölle luot luottamusta toimistasi ja voit näyttää asiantuntemuksesi alalla. Samalla kohotat palvelusi ja yrityksesi mainetta, joka on ensiarvoisen tärkeää, jos haluat saada käyttäjälle jotakin myydyksi.

3. Antamalla saat mahdollisuuden asiakassuhteen luomiseksi: Tutulta on helpompi ostaa kuin tuntemattomalta. Ilmainen palvelu houkuttelee potentiaalisia käyttäjiä. Kokeilematta asiakkaan on erittäin vaikea tietää haluaako hän tuotetta tai palvelua. Ja tämän hän tietää itsekin. Samaa toimintaperiaatetta käytetään perinteisissä marketeissa, joissa maistiaisin houkutellaan kokeilemaan tuotetta ilman ostovelvoitteita.

4. Antaminen lisää luottamusta: Tutulta on helpompi ostaa kuin tuntemattomalta. Saatuasi käyttäjän huomion, kokeilu voi johtaa potentiaalisen asiakkaan luottamussuhteen kehittymiseen. Kokeilun ja luottamuksen kasvun avulla pyritään koukuttamaan käyttäjä. Tällaiselle blogikirjoittajalle se on yritys saada tilaamaan rss-syöte tai uutiskirje. Tai bookmarkkaamaan sivu. Tai lisäämään se del.icio.usiin. Toiminnallisen verkkopalvelun markkinoijalle kokeilun ja luottamuksen avulla yritetään saada käyttäjä luomaan tunnukset palveluun.

5. Antamalla muutkin voivat jatkaa antamista – word of mouth: Hyvä idea leviää. Antamalla idean ilmaiseksi, voit saada muut puhumaan ideastasi. Anna siis myös välineet ideasi leviämiseen. Hyviä välineitä ovat lähetä kaverille -toiminto, kestolinkki ja apuvälineet sivun lisäämiseksi sosiaalisen median sivustoihin.

6. Antamalla sosiaalinen media voi jakaa antamaasi: Suomessa sosiaalisen median jakamispalvelut ovat vielä nupullaan. Blogispotti ja muut palvelut tuntuvat kasvavan, mutta käyttäjämäärä ei vielä ole riittävä levittämään ideaa kovinkaan merkittävästi. Sosiaalisen media käyttäjät ovat kuitenkin alan edelläkävijöitä, jotka tekevät enemmän linkkejä ja näkyvät netissä monikertaisesti keskivertokäyttäjään nähden. Siksi sosiaalisen median näkyvyys on jo nyt merkittävää tämän kohderyhmän saavuttamiseksi ja idean edelleen levittämiseksi.Sosiaalisten medioiden kasvettua niiden potentiaali puhkeaa kukkaan ja näkyminen niissä tuo merkittäviä määriä käyttäjiä omille sivuille.

7. Antamalla saat palautetta oikeilta käyttäjiltä: Palaute idean kehittämiseksi ja jalostamiseksi saattaa olla tärkein syy idean tuomiseksi esille jo raakilevaiheessa. Jos ideasta ei ole omaksi rahastettavaksi malliksi, sen voi vapauttaa muiden käytettäväksi. Jos joku muu todistaa idean kehitys ja toteutuskelpoiseksi, saa sitäensimmäisenä levittänyt huomiota, vaikka ei ideaa vienytkään loppuun asti.

8. Antamalla niin suositun betaversion saat tukea tuotekehitykseen: Web 2.0n yksi tunnusmerkeistä on pitkittynyt julkisen beta-version käyttö. Julkaisu ennen virallista julkaisua on markkinoinnin lisäksi mahdollisuus saada oikeita testikäyttäjiä ja testituloksia ilmaiseksi. Betavaiheen loputtua voidaan palvelusta yrittää tehdä maksullista. Usein betatestaajille tarjotaan kiitokseksi huomattavaa alennusta tuotteen hinnassa, jotta saadaan pidettyä edes pieni osa palvelua testanneista oikeina maksavina asiakkaina.

9. Antaminen helpottaa ja vaikeuttaa ostamista: Annettuasi tuote ilmaiseksi, on sen muuttaminen maksulliseksi tuotteeksi erittäin haastavaa. Markkinoinnillisesti onkin usein kannattavampaa antaa ilmaiseksi jotain muuta ilmaiseksi kuin itse ydintuotetta. Verkkopalvelujen suunnittelija saattaisi antaa ilmaiseksi tietouttaan verkkopalveluiden suunnittelusta, ravintoloitsija reseptejä jne.Halutessasi tuotteesta parhaan mahdollisen tuoton, on antamisen kannattavuus jokseenkin laskettavissa. Web 2.0 termin isä Tim O’Reilly laskeskelee artikkelissa “the free download isn’t a frivolous act”

A lot has to do with the ratio of possible consumers of the free product who might be converted to paying customers to the total market size. If I have awareness with .01% of the target market, giving copies away to raise awareness to 10% of the market, where 10% of those might convert (1% total) is a good deal. But if I have awareness with 60% of the target market, and give my product away, with a 10% conversion rate, I’ve lost a great deal.

10. Antamalla mahdollistat yhteisöllisyyden: Mikäli ideasi on riittävän hyvä, muut ihmiset osallistuvat idean kehittämiseen ja jakamiseen. Yksi blogien hienouksia on kommenttien ja linkkien tuoma idean kehittely ja tarkennus. Yhteisöllisyys myös vahvistaa kaikkia yhdeksää aikaisempaa antamisen hyötyä.

Miten saatu huomio ja yhteisöllisyys muutetaan rahaksi? Ilmaisuus voi olla hyvä tapa luoda mahdollisuuksia ansaita rahaa. Alasti juokseminen kesken urheilutapahtuman takaa taatusti huomion, mutta ilman hyödynnettävää ideaa näytät vain naurettavalta. Antaminen ei ole bisnesmalli, se on taktiikka saada huomiota, käyttäjiä ja tietoa. Mikäli sinulla ei ole aavistustakaan kuinka saada rahaa aikaiseksi palvelulla, jossa on joukko yhteisöllisiä käyttäjiä, älä hätäänny. Kerron siitä sarjan seuraavissa osissa."

(4) Päivitys 6.6.2014: Linkedinkeskustelussa (julkict-ryhmä) Pekka Saarinen pohtii avointa lähdekoodia mm. seuraavasti: "Avoimen lähdekoodin läpimurto Keski- ja Etelä-Euroopassa perustuu mm. seuraaviin hyötyihin:
.1. Ohjelmiston toteutuksesta maksetaan vain kertakorvaus. Sen jälkeen se on vapaasti levitettävissä kaikille yhteiskunnan toimijoille
=> erittäin mittavat kustannussäästöt
=> säästyy aikaa, kun ohjelmistoja ei tarvitse rakentaa erikseen yksittäisissä projekteissa.
.2. Asiakas saavuttaa riippumattomuuden ohjelmistotoimittajista. Asiakas voi halutessaan toteuttaa omilla henkilöresursseillaan uusia ominaisuuksia ohjelmistoon. Suljetun koodin ohjelmistoissa, kuten Microsoft Office, asiakkaan on pakko ostaa kaikki ylläpito- ja räätälöintityöt joko ohjelmiston tekijänoikeudet omistavalta taholta tai sen yhteistyökumppanilta.
.3. Lisenssimaksut poistuvat.
.4. Laitekannan elinkaari on pitempi Linux-koneissa => erittäin mittavat kustannussäästöt. Microsoftin asiakkaana on usein pakko uusia koneita 4-5 vuoden välein (uusi Windows-käyttöjärjestelmä vaatii enemmän laitteistolta). On posketonta tuhlausta toimittaa kierrätykseen tietokoneita, joiden käyttöikä voidaan tuplata valitsemalla Windowsin sijaan Linux.
.5. Verovaroilla maksettu lähdekoodi on julkista. Olitpa yksittäinen kansalainen tai vaikkapa ohjelmistoyrityksen työntekijä, voit hyödyntää lähdekoodia jonkin uuden ohjelmiston suunnittelussa ja toteutuksessa => jaettu tieto synnyttää lisäarvoa koko yhteiskunnalle.
Avoimen lähdekoodin yleistymisen suurin este on ollut ihmisten asenteissa. Tähän on vaikuttanut paljon se, että avoimista ohjelmista levitetään edelleen virheellistä ja valheellista tietoa – niin tahattomasti kuin tahallisesti. Osa kyseisistä valheista hämmästyttää, osa lähinnä huvittaa. Microsoft toimitusjohtajaansa myöten on yksi näistä disinformaation levittäjistä, kuten tämä(kin) artikkeli osoittaa: http://www.linuxvoice.com/the-big-switch/