Lääkäripulasta on nyt nostettu uutinen sekä Yle -tv-uutisissa että johtavassa printtimediassa Helsingin Sanomissa 30.9.2012 ( "Missä lääkäri luuraa? Suomessa on enemmän lääkäreitä kuin koskaan. Silti heitä ei riitä terveysasemille ja sairaaloihin."). Tilanne on kuvattu asiantuntijahaastatteluin hyvin molemmissa medioissa. En löytänyt erityisiä lääkkeitä tähän outoon tautiin. Arvoituksellisesti Lääkäriliiton Heikki Pälve toteaa, että toisin meneteltäessä lääkäripulaa ei olisi. Haastattelujen perusteella lääkärit priorisoivat perusterveydenhuollon sijasta erikoissainraanhoidon, työterveyshoidon tai yksityisen keikkatyön. Selityksinä ovat houkuttelevammat työolot ja palkat. Yksinkertaisesti lääkärit voivat sanella ehtonsa, kun lääkäripula vaivaa julkisella sektorilla.
Lääkkeitä voisi esittää monenlaisia. Tässä lääke-ehdokas:
- tarjotaan lääkäreille erityisesti avohoidon osalta vaihtoehtona virkasuhteelle itsenäisen ammatinharjoittajan rooli - ratkaistaan virkalääkärien vastuukysymys (päivitys 1.10.12: niin tämä taitaa olla se yksi lääkäriliiton lääke)
- määritellään uusiksi lääkärien ja hoitajien välinen työnjako - hoitajien lääkemääräämisoikeus on jo hyvä alku tälle
- edellytetään vastavalmistuneille lääkäreiltä määräaikainen terveyskeskuspalvelu - aikanaan oli ns. orientoivan vaiheen lääkärien palveluvelvoite
- aikaisempi esitykseni: asetetaan työministerin johdolla kaikkia osapuolia edustava työryhmä, jonka tehtävänä analysoida tilanne, selvittää muiden maiden ratkaisut ja niiden toteuttamismahdollisuudet Suomessa sekä tehdä ehdotus
- niin ja pidemmässä juoksussa lisätään lääkärien opiskelupaikkoja - vaikutus näkyy vasta vuosien kuluttua.
Lääkäripula heijastuu myös sosiaali- ja terveydenhuollon uudistukseen hankalana taustaongelmana. Myös IT-infrastruktuurin uudistamista on perusteltu lääkärien kannalta tehottomalla nykyjärjestelmällä.
Ehkä soteuudistuskin saisi uutta pontta, jos löydettäisiin lääkkeitä lääkäripulaan.
http://yle.fi/uutiset/miksi_suomessa_ei_paase_laakarille/6315863
sunnuntai 30. syyskuuta 2012
keskiviikko 26. syyskuuta 2012
Voisiko Ruotsin hallintouudistuksesta ottaa mallia?
Pitäisikö ottaa oppia Ruotsista, jossa ollaan uudistamassa sosiaali- ja terveydenhuollon hallinnon ylärakennetta periaatteella "Gör det enklare" - "Tee se yksinkertaisemmin!". 12 viranomaista lakkautetaan ja tilalle perustetaan neljä virastoa: Terveyden, hoidon ja huolenpidon tietoviranomainen (tutkimus, asiantuntemus, jne), terveyden, hoidon ja huolenpidon valvonta, infrastruktuuriviranomainen (erityisesti ICT), hyvinvointistrategian viranomainen. Näiden 12 lakkautettavan viraston joukossa ovat mm. Socialstyrelsen, Läkemedelsverket. Tätähän ei socialstyrelsen kaikilta osin sulata. http://www.socialstyrelsen.se/nyheter/2012september/socialstyrelsenavstyrkerforslagetpanymyndighetsstruktur
Suomessahan tehtiin muutama vuosi sitten uudistus, jossa valtakunnalliset valvontaviranomaiset yhdistettiin sekä tutkimus- ja kehittämisvirastot Stakes ja KTL yhdistettiin. Myöhemmin vielä luotiin lääketutkimuksen, -kehittämisen ja -valvonnan yhdistävä virasto Fimea. Sitten vielä lakkautettiin läänit ja niiden tilalle perustettiin mm. aluehallintovirastot, joiden erääksi tehtäväksi tuli sosiaali- ja terveydenhuollon valvonta.
Tehdään ajatusleikki, mitä merkitsisi vastaavan ylärakenteen tuominen Suomeen. Suomessa tietoviranomainen luotaisiin THL:n, Työterveyslaitoksen ja Fimean tutkimustoiminnan ja asiantuntijatoiminnan pohjalle. Oletettavasti tilasto- ja rekisteritoimikin olisi tuossa virastossa. Nythän on esitetty THL:n ja Työterveyslaitoksen yhdistämistä sekä Kelan tutkimusosaston yhdistämistä Terveyden ja hyvinvoinnin tutkimus- ja kehittämiskeskukseksi. ( http://vnk.fi/julkaisukansio/2012/j03-valtion-tutkimuslaitokset/PDF/fi.pdf ). Tämä ratkaisu merkitsisi myös Fimean toiminnan hajauttamista. Uusi valvontavirasto luotaisiin nykyisen Valviran ja aluehallintovirastojen valvontatehtävien ympärille. Toisaalta virastoon tulisi myös Fimeasta lääkevalvonta. Virastolla olisi aluetoimipisteitä. Hyvinvointistrategian virasto olisi mullistavin ratkaisu. Luultavasti siihen tulisi osia useasta virastosta ja ehkä myös ministeriöstä. Myös mielenkiintoinen ratkaisu olisi infrastruktuuriviranomainen. Se joutuisi tekemään työnjaon uuden Valtion ICT-yhtiön kanssa (Torihanke.http://www.tietoviikko.fi/kaikki_uutiset/article841645.ece ). Toisaalta tuohon virastoon voitaisiin liittää myös tilasto- ja rekisteriviranomaistyö. Sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmien ylläpito ja kehittäminen merkitsisi eräänlaisen palvelukeskuksen perustamista. Ehkä eArkiston ja eReseptikeskuksenkin tehtävät tulisivat tälle virastolle. Tällähän voitaisiin yksinkertaisesti ratkaista tietovarantojen yhteiskäyttöisyys ainakin sosiaali- ja terveydenhuollossa. Ruotsissa tähän virastoon kuuluisivat IT-infrastruktuurin standardoinnin lisäksi mm. erilaiset web-portaalit sekä kansalaisten omahoitoa tukevat tietojärjestelmät.
Hallinnonuudistus on aina erittäin työläs juttu. Kestää vuosia, ennen kuin saadaan aikaan synergiaetuja tai säästöjä. Pelkästään yhteisen IC-infrastruktuurin rakentaminen uusille virastoille on melkoinen tehtävä. Jos nyt tosissaan THL:ään ja Työterveyslaitosta lähdettäisiin yhdistämään, kannattaisi yhdistäjien muistaa laitosten tehtävien sisältävän muutakin kuin pelkkää tutkimusta. Huoliakin on tietysti tällekin uudistuehdotukselle ehditty esitettää tuoreeltaan. (ks. esim. http://www.laakarilehti.fi/uutinen.html?opcode=show/news_id=12469/type=1)
VATU. Toisaalta nythän haetaan ajatuksia julkisen hallinnon vaikuttavuudelle ja tuloksellisuudelle nimeä kantavassa ohjelmassa.(http://www.vm.fi/vm/fi/04_julkaisut_ja_asiakirjat/03_muut_asiakirjat/Vaikuttavuus-_ja_tuloksellisuusohjelma_esittely01082012.pdf). Ideatalkoot ovat meneillään tässä VATU-ohjelmassa. Ehkä tämäkin ajatusleikki voisi olla yksi idea talkoisiin. Kyllä vatuttaa.
Tehdään se yksinkertaisemmin! - on Ruotsin uudistusmietinnön otsikko.
Ohessa on loppumietinnön yhteenveto suorana kopiona.
Gör det enklare! Sammanfattning (Slutbetenkanda av statens vård- och osorgsutredning, SOU 2012: 33)
Regeringen har beslutat om att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att se över de statliga delarna av vård- och omsorgssystemet.
Utredningen bedömer att utmaningarna inom vård- och omsorgssektorn medför ett stort behov av förändringar under de kommande åren. Allt fler frågor kommer att kräva samarbete på nationell nivå.Utredningen föreslår en ny myndighetsstruktur som bygger på de fyra huvuduppgifterna:
- En kunskapsmyndighet som har samlat ansvar för alla typer av kunskapsstöd till vården och omsorgen. Här föreslår utredningen också ett vidareutvecklat samarbete med verksamheterna och huvudmännen.
- En inspektionsmyndighet som har samlat ansvar för tillstånd, legitimationer, godkännanden och tillsyn. Denna myndighet ges större resurser för tillsyn än vad som finns i dagens myndigheter.
- En myndighet som tillsammans med övriga aktörer förvaltar och utvecklar sektorns IT- och kommunikationslösningar.
- En myndighet som följer den övergripande utvecklingen av hälsa, funktionshindersfrågor, vård och omsorg - och därigenom stärker statens förutsättningar för strategisk styrning.
lauantai 22. syyskuuta 2012
Apotin ympärillä monta intressitahoa - päivitykset 29.9.12 ja 3.10.12
Apotti on hyvä esimerkki sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmien ongelmista ja erilaisista intressitahoista kuten kansalainen, asiakas/potilas, ammattiauttaja, organisaatio, valtio, tietojärjestelmätoimittaja. Kyllä kannattaa hiukan keskustella asiasta, ettei ydinpäättäjien silmät jää harittamaan vain yhteen suuntaan.
http://www.hel.fi/static/taske/apotti/APOTTI%20Hankesuunnitelma.pdf;
http://www.hel.fi/static/taske/apotti/Riskianalyysi21092012.pdf
Päivitys 29.9.2012: Tässä vielä lisää taustatietoa. http://www.salivirta.fi/pdf/terveydenhuollon_tietojarjestelmat.pdf
Päivitys 3.10.2012: Helsinki palautti hankkeen jatkokäsittelyyn. Ketteryys, vähittäinen eteneminen ja riskien kartoitus kaikissa vaihtoehdoissa olivat keskeiset argumentit.
http://www.tietoviikko.fi/cio/helsinki+eparoi+massiivista+ithanketta++selvittaa+ketterampaa+vaihtoehtoa/a844354
1. Kansalainen
Meitä kansalaisia huolettavat suuret ICT-kustannukset. Toisaalta pitää muistaa, että varsinaiset kustannukset ovat varsinaisessa toiminnassa ja sen järjestämisessä. ICT-kustannusten osuus prosentteina ovat murto-osa kokonaiskustannuksista. Apotti -tapauksessa me kansalaiset maksamme ICT-kustannukset veroeuroilla. Poliitikot hoitavat puolestamme nämä asiat. Mitenkähän Apotti-tapauksessa tämä onnistuu, kun HUS ja kaupungit ovat kaikki itsenäisiä autonomisia toimijoita. Kansalaisena (espoolaisena) olen sitä mieltä, että ICT-kulutkin pitää sinänsä läpivalaista. Liika on liikaa, jos vähemmälläkin saadaan hyvää aikaan.
2. Asiakas / potilas
Asiakkaana ja potilaana minua huolettaa ICT:n hyödyntäminen tai hyödyntämättä jättäminen toiminnassa. Ajanvaraus olisi helppo tehdä netin kautta. Nyt se on monelta osin sekoitus puhelinpalvelua, nettipalvelua ja fyysistä odottamista. Omat terveystiedot olisi helppo lukea omasta yksityisestä "terveyskansiosta". Nyt tiedot ovat maailmalla sähköisenä ja paperilla tai hoito-organisaation piilossa. Koko hoitoprosessissa tietojen ja toimien läpinäkyvyyttä minun kannaltani voitaisiin edistää ICT:n avulla. Minua ei kiinnosta, onko kyse julkisesta vai yksityisestä palvelujen tuottajasta. Tiedon pitäisi liikkua yksiköiden välillä. Virheitä ei saisi tapahtua (vrt. Helsingin Sanomat 22.9.12 -uutinen: "Hoitajien huolimaton tiedonvaihto aiheutti hengenvaaran"). Hyvän ICT:n avulla voidaan minimoida inhimilliset erehdykset.
3. Ammattiauttaja: hoitaja, lääkäri jne.
Ammattiauttajan pitäisi voida luottaa sähköiseen järjestelmään, ettei tarvitsisi tyytyä paperiin ja omaan muistiin. Myös sähköisen järjestelmän käytettävyyden pitäisi olla kohdallaan, jottei tarvitsisi klikkailla tolkuttomasti ja katsoa tiimalasia. Moni kysyy, miksi ne lääkärit vain tuijottavat kuvaruutua. Niin onhan siinä muutama mahdollinen selitys: sieltä saa relevanttia tietoa potilaasta, potilaan ongelman ratkaisusta jne. Mutta voihan se olla niinkin, että lääkäri etsii epätoivoisesti tietoja ja kirjoittelee perustietoja potilaasta tietojärjestelmään. Niin kaikki potilasinformaatio pitäisi voida saada suoraan sähköisestä tietopankista. Mutta onhan sen ICT:n oltava renki eikä isäntä.
4. Sosiaalihuolto monelta osin erilainen vs. terveydenhuolto
Sosiaalihuollon asioita ei juurikaan ole käsitelty Apotti-keskustelussa. Osa sosiaalihuollosta on kytkeytynyt terveydenhuoltoon: vanhustenhuollon palvelut, kotipalvelut, päihdehuollon palvelut, kehitysvammaisten palvelut. Osalla sosiaalihuollosta on vain viitteellinen yhteys terveydenhuoltoon: toimeentulotuki, päivähoito jne. Sosiaalihuollossa on yleensä prosessina yksinkertaisesti palvelun tai etuuden anomus, käsittely ja päätös. Viranomainen käsittelee asian olemassa olevien lakien perusteella. Prosessi on monelta osin aivan erilainen terveydenhuoltoon verrattuna: viranomaispäätös vs. lääkärin päätös; asiakirjat vs. tutkimustulokset; ehdoton päätös vs. suhteellinen päätös.
5. Organisaation näkökulma
Kaikilla organisaatioilla on tietyt prosessiorganisaation yleiset toimintaperiaatteet: asiakkaan valinta, asiakkaan palveleminen, palvelun päättäminen. Ja näissä on sitten välineet ja mittarit tehokkaaseen, taloudelliseen ja vaikuttavaan toimintaan. Apotti-tapauksessa tietojärjestelmän pitäisi palvella useita erikokoisia ja monialaisia organisaatioita: HUS ja kaupunkien organisaatiot. Liike-elämän käsittein kyse on tässä tapauksessa toiminnan ohjausjärjestelmästä. Toiminnan ohjaukseen liittyy oleellisesti myös maksu/laskutusjärjestelmä, sisäinen toiminnan ja talouden suunnittelu- ja seurantajärjestelmä.
6. Organisaatioiden välinen näkökulma
Tietoa pitäisi voida siirtää yli organisaatiorajojen, jotta ei tarvitsisi tehdä päällekkäistä työtä ja tiedon laatukin olisi korkea. Nyt lakisääteiset raja-aidat ovat korkeat eri organisaatioiden välillä ja myös sosiaalihuollon ja terveydenhuollon välillä. Myös raja-aitoja on yksityisten ja julkisten palvelujen tuottajien välillä.
7. Valtakunnallinen näkökulma
Valtio ohjaa, valvoo ja seuraa. Näihin toimiin tarvitaan ajantasaiset välineet - ajantasainen tieto. Kun perustietojärjestelmät ovat monenkirjavat ja osittain standardoimattomia, tiedon saanti on työlästä ja saattaa olla myös puutteellista jopa väärää. Ja päinvastoin kerran kirjattu tieto on voitava hyödyntää viime kädessä myös valtion ohjaus-, valvonta- ja seurantatehtävissä.
Valtio hoitaa lakiin perustuen eArkistoa ja eReseptikeskusta. Molemmat ovat sukulaisia keskenään ja vielä kehitysvaiheessa. Näiden arkistojen aktiivikäytön kautta organisaatioiden välinen tiedonsiirto helpottuu. Katso HUS:n kannanotto tähän asiaan. (http://www.tietoviikko.fi/kaikki_uutiset/hus+kansallinen+terveysarkisto+ei+maksa+maltaita/a841105). Sosiaalihuollossa on vuosia mietitty, saataisiinko käyntiin vastaavaa valtiollista järjestelmää. Niukka rahoitus on tuottanut hyvää pohjaselvitystä. Sosiaalihuollon tiedonhallintaa on standardoitu niin paljon, että olisi mahdollista rakentaa vaikkapa oma koko maan kattava järjestelmä erityisine käyttöoikeuksineen kaikilla intressitahoille.
8. Tietojärjestelmätoimittajat
Tiedotusvälineissä on moneen kertaan todettu, että harvat tietojärjestelmätoimittajat hallitsevat markkinoita. Pitkät ylläpitospimukset ovat tietotalon selköranka. Mielellaan siis halutaan toimittaa kokonaisjärjestelmiä kaikkine ylläpitotehtävineen. Reilu, avoin kilpailutus on tietojärjestelmätoimittajalle tärkeä juttu. Toisaalta kilpailutuksen byrokratia on myrkkyä. Hurja tarjouksen teon valmisteluvaiva ja tulos on tietysti mysteeri. Standardointikin on kaksinapainen juttu. Mitä standardoidumpi on toimintaympäristö, sitä helpompi on uusien toimijoiden tarjota palveluja. Mitä vähemmän on standardeja, sitä paremmin hallitseva toimittaja voi suojata reviirinsä. Avoimet rajapinnat, yhtenäiset standardit, lähdekoodin omistajuus ovat tilaajan tulevaisuuden turvaa. Byrokraattinen hankintalaki on pahimmillaan tilaajan ja tarjoajan painajainen. Sellainen se nyt on monelta osin.
Premissi-lehden viimeisessä numerossa 4/2012 (syyskuussa ilmestynyt) on laaja artikkeli Apotista otsikolla "Etä ymmärsimme, mitä teemme". Siinä haastetallaan HUS:n hallintoylilääkäri Lasee Lehtosta ja hanketoimiston johtajaa Antti Iivanaista. http://www.premissi.fi/
http://www.hel.fi/static/taske/apotti/APOTTI%20Hankesuunnitelma.pdf;
http://www.hel.fi/static/taske/apotti/Riskianalyysi21092012.pdf
Päivitys 29.9.2012: Tässä vielä lisää taustatietoa. http://www.salivirta.fi/pdf/terveydenhuollon_tietojarjestelmat.pdf
Päivitys 3.10.2012: Helsinki palautti hankkeen jatkokäsittelyyn. Ketteryys, vähittäinen eteneminen ja riskien kartoitus kaikissa vaihtoehdoissa olivat keskeiset argumentit.
http://www.tietoviikko.fi/cio/helsinki+eparoi+massiivista+ithanketta++selvittaa+ketterampaa+vaihtoehtoa/a844354
1. Kansalainen
Meitä kansalaisia huolettavat suuret ICT-kustannukset. Toisaalta pitää muistaa, että varsinaiset kustannukset ovat varsinaisessa toiminnassa ja sen järjestämisessä. ICT-kustannusten osuus prosentteina ovat murto-osa kokonaiskustannuksista. Apotti -tapauksessa me kansalaiset maksamme ICT-kustannukset veroeuroilla. Poliitikot hoitavat puolestamme nämä asiat. Mitenkähän Apotti-tapauksessa tämä onnistuu, kun HUS ja kaupungit ovat kaikki itsenäisiä autonomisia toimijoita. Kansalaisena (espoolaisena) olen sitä mieltä, että ICT-kulutkin pitää sinänsä läpivalaista. Liika on liikaa, jos vähemmälläkin saadaan hyvää aikaan.
2. Asiakas / potilas
Asiakkaana ja potilaana minua huolettaa ICT:n hyödyntäminen tai hyödyntämättä jättäminen toiminnassa. Ajanvaraus olisi helppo tehdä netin kautta. Nyt se on monelta osin sekoitus puhelinpalvelua, nettipalvelua ja fyysistä odottamista. Omat terveystiedot olisi helppo lukea omasta yksityisestä "terveyskansiosta". Nyt tiedot ovat maailmalla sähköisenä ja paperilla tai hoito-organisaation piilossa. Koko hoitoprosessissa tietojen ja toimien läpinäkyvyyttä minun kannaltani voitaisiin edistää ICT:n avulla. Minua ei kiinnosta, onko kyse julkisesta vai yksityisestä palvelujen tuottajasta. Tiedon pitäisi liikkua yksiköiden välillä. Virheitä ei saisi tapahtua (vrt. Helsingin Sanomat 22.9.12 -uutinen: "Hoitajien huolimaton tiedonvaihto aiheutti hengenvaaran"). Hyvän ICT:n avulla voidaan minimoida inhimilliset erehdykset.
3. Ammattiauttaja: hoitaja, lääkäri jne.
Ammattiauttajan pitäisi voida luottaa sähköiseen järjestelmään, ettei tarvitsisi tyytyä paperiin ja omaan muistiin. Myös sähköisen järjestelmän käytettävyyden pitäisi olla kohdallaan, jottei tarvitsisi klikkailla tolkuttomasti ja katsoa tiimalasia. Moni kysyy, miksi ne lääkärit vain tuijottavat kuvaruutua. Niin onhan siinä muutama mahdollinen selitys: sieltä saa relevanttia tietoa potilaasta, potilaan ongelman ratkaisusta jne. Mutta voihan se olla niinkin, että lääkäri etsii epätoivoisesti tietoja ja kirjoittelee perustietoja potilaasta tietojärjestelmään. Niin kaikki potilasinformaatio pitäisi voida saada suoraan sähköisestä tietopankista. Mutta onhan sen ICT:n oltava renki eikä isäntä.
4. Sosiaalihuolto monelta osin erilainen vs. terveydenhuolto
Sosiaalihuollon asioita ei juurikaan ole käsitelty Apotti-keskustelussa. Osa sosiaalihuollosta on kytkeytynyt terveydenhuoltoon: vanhustenhuollon palvelut, kotipalvelut, päihdehuollon palvelut, kehitysvammaisten palvelut. Osalla sosiaalihuollosta on vain viitteellinen yhteys terveydenhuoltoon: toimeentulotuki, päivähoito jne. Sosiaalihuollossa on yleensä prosessina yksinkertaisesti palvelun tai etuuden anomus, käsittely ja päätös. Viranomainen käsittelee asian olemassa olevien lakien perusteella. Prosessi on monelta osin aivan erilainen terveydenhuoltoon verrattuna: viranomaispäätös vs. lääkärin päätös; asiakirjat vs. tutkimustulokset; ehdoton päätös vs. suhteellinen päätös.
5. Organisaation näkökulma
Kaikilla organisaatioilla on tietyt prosessiorganisaation yleiset toimintaperiaatteet: asiakkaan valinta, asiakkaan palveleminen, palvelun päättäminen. Ja näissä on sitten välineet ja mittarit tehokkaaseen, taloudelliseen ja vaikuttavaan toimintaan. Apotti-tapauksessa tietojärjestelmän pitäisi palvella useita erikokoisia ja monialaisia organisaatioita: HUS ja kaupunkien organisaatiot. Liike-elämän käsittein kyse on tässä tapauksessa toiminnan ohjausjärjestelmästä. Toiminnan ohjaukseen liittyy oleellisesti myös maksu/laskutusjärjestelmä, sisäinen toiminnan ja talouden suunnittelu- ja seurantajärjestelmä.
6. Organisaatioiden välinen näkökulma
Tietoa pitäisi voida siirtää yli organisaatiorajojen, jotta ei tarvitsisi tehdä päällekkäistä työtä ja tiedon laatukin olisi korkea. Nyt lakisääteiset raja-aidat ovat korkeat eri organisaatioiden välillä ja myös sosiaalihuollon ja terveydenhuollon välillä. Myös raja-aitoja on yksityisten ja julkisten palvelujen tuottajien välillä.
7. Valtakunnallinen näkökulma
Valtio ohjaa, valvoo ja seuraa. Näihin toimiin tarvitaan ajantasaiset välineet - ajantasainen tieto. Kun perustietojärjestelmät ovat monenkirjavat ja osittain standardoimattomia, tiedon saanti on työlästä ja saattaa olla myös puutteellista jopa väärää. Ja päinvastoin kerran kirjattu tieto on voitava hyödyntää viime kädessä myös valtion ohjaus-, valvonta- ja seurantatehtävissä.
Valtio hoitaa lakiin perustuen eArkistoa ja eReseptikeskusta. Molemmat ovat sukulaisia keskenään ja vielä kehitysvaiheessa. Näiden arkistojen aktiivikäytön kautta organisaatioiden välinen tiedonsiirto helpottuu. Katso HUS:n kannanotto tähän asiaan. (http://www.tietoviikko.fi/kaikki_uutiset/hus+kansallinen+terveysarkisto+ei+maksa+maltaita/a841105). Sosiaalihuollossa on vuosia mietitty, saataisiinko käyntiin vastaavaa valtiollista järjestelmää. Niukka rahoitus on tuottanut hyvää pohjaselvitystä. Sosiaalihuollon tiedonhallintaa on standardoitu niin paljon, että olisi mahdollista rakentaa vaikkapa oma koko maan kattava järjestelmä erityisine käyttöoikeuksineen kaikilla intressitahoille.
8. Tietojärjestelmätoimittajat
Tiedotusvälineissä on moneen kertaan todettu, että harvat tietojärjestelmätoimittajat hallitsevat markkinoita. Pitkät ylläpitospimukset ovat tietotalon selköranka. Mielellaan siis halutaan toimittaa kokonaisjärjestelmiä kaikkine ylläpitotehtävineen. Reilu, avoin kilpailutus on tietojärjestelmätoimittajalle tärkeä juttu. Toisaalta kilpailutuksen byrokratia on myrkkyä. Hurja tarjouksen teon valmisteluvaiva ja tulos on tietysti mysteeri. Standardointikin on kaksinapainen juttu. Mitä standardoidumpi on toimintaympäristö, sitä helpompi on uusien toimijoiden tarjota palveluja. Mitä vähemmän on standardeja, sitä paremmin hallitseva toimittaja voi suojata reviirinsä. Avoimet rajapinnat, yhtenäiset standardit, lähdekoodin omistajuus ovat tilaajan tulevaisuuden turvaa. Byrokraattinen hankintalaki on pahimmillaan tilaajan ja tarjoajan painajainen. Sellainen se nyt on monelta osin.
Premissi-lehden viimeisessä numerossa 4/2012 (syyskuussa ilmestynyt) on laaja artikkeli Apotista otsikolla "Etä ymmärsimme, mitä teemme". Siinä haastetallaan HUS:n hallintoylilääkäri Lasee Lehtosta ja hanketoimiston johtajaa Antti Iivanaista. http://www.premissi.fi/
lauantai 15. syyskuuta 2012
Mistä ne ICT-kustannukset tulevat? - Apotti edelleen mielessä, päivitetty 17.9.12
Tietokonelehti 6/2012 avasi tätä terveydenhuollon kustannusasiaa jo kesäkuun numerossa. Pertti Hämäläisen juttu on edelleen käypää tavaraa ja jutun avausaukeamalla on myös kuvattu Accenturen ja HUS:n tekemä tietojärjestelmän peruskuvaus. Se osoittaa selkeästi uudistamisen haasteet.http://ollinarkisto.files.wordpress.com/2012/09/rytmihc3a4iric3b6itc3a4_terveydenhuollon_tietojc3a4rjestelmissc3a4.pdf
Avaan kustannusasiaa kuitenkin hieman yleisemmin, koska tapaus Apotti puhuttaa kustannusarvion osalta - myös. Vastuulliset tahot ovat selvittäneet asiaa julkisesti viime päivinä. En tunne kustannuslaskelmia. Enkä lähde niitä arvioimaan. Sen sijaan voisi avata tuon "kustannuslippaan" viittaamalla edelleen kokonaisarkkitehtuuriin ja sen nelijakoon teknologia, tietojärjestelmä, tieto, toiminta.
Teknologia. Yleensä tietojärjestelmät on kilpailutettu ja rakennettu eri aikoina erilaisiin yksittäisiin tarpeisiin (siiloilmiö). On tuiki tavallista, että kilpailutukseen liittyy varsinaisen järjestelmän rakentaminen sekä ylläpito. Ylläpito tarkoittaa kahta teknistä asiaa. 1. Tiedot, tietovaranto on varastoitava turvallisesti ja tietojen helpon käytön mahdollistaen. Yleensä seurauksena on, että kilpailun voittajatalo hoitaa myös tämän teknisen ylläpidon. 2. Tietojärjestelmä pyörii jollakin sovelluksella tai sovelluskokonaisuudella. Sovellus voi olla tehty raa-asti koodaamalla, käyttämällä hyväksi tietotalon valmiita moduleita, käyttäen markkinoilta ostettavia moduuleita, käyttäen avoimen lähdekoodin moduleita. Kaikki nämä maksavat ja niiden ylläpito ja kehittäminen sisältyvät yleensä tähän ylläpitosopimukseen. Tutkittaessa tätä käyttäjäorganisaation kannalta, lopputuloksena on yhtä monta sopimusta ja teknologista ylläpitoratkaisua kuin on aikojen kuluessa tehty hankintoja. Esimerkiksi valtion tietojärjestelmät ovat ties kuinka monissa palvelinkeskuksessa. Valtiolla ns. Tori-hankkeen tavoitteena on tämä asia saada hanskaan. Kunta- ja kuntayhtymätasolla ongelman hanskaan saaminen on kertaluokkaa suurempi. Jos julkinen ICT-toiminta jää edelleen autonomisten yksiköiden temmellyskentäksi, ei suuria edistysaskelia tule. HUS:n Apotti-hanke yrittänee hanskata pääkaupunkiseudulla tämän haasteen big bang-ratkaisulla.
Tietojärjestelmä. Kilpailutuksen ja eri aikoina tehtyjen hankintojen seurauksena organisaatioilla on erillisiä tietojärjestelmiä eri substanssitarpeisiin. Tietojärjestelmät on maksimoitu ja optimoitu yhden tavoitteen kannalta. Tässä kuviossa tullaan kokonaisarkkitehtuurin puutteeseen. Tietojärjestelmän rakentamisen taustana on erityinen toiminta ja toimintaprosessi sekä siihen liittyvät tiedot. Tästä puolestaan seuraa pahimmillaan, että samoja tietoja kerätään ja säilötään kussakin tietojärjestelmässä erikseen ja yhteensopimattomalla tavalla. On mahdollista, että aivan perustavaa laatua olevat tiedot voivat olla yhteensopimattomia (asiakas, toimintayksikkö, palvelu jne). Näin tietojärjestelmä on pahimmillaan suljettu, johon käyttäjän pitää aina kirjata kaikki tiedot uudelleen ja uudelleen, vaikka ne tiedot olisivat jo jossain jo olemassa. Tietojärjestelmän käyttöliittymä voi olla myös enemmän tai vähemmän käyttäjäystävällinen. Näistä kahdesta seikasta seuraa käyttäjälle ylimääräistä työtä. Heijastukset ovat siis jo toimintaan melkoiset. HUS:n tapauksessa potilaan näkökulmasta tietojärjestelmä ja niiden kirjo näyttäytyy tehottomuutena sekä myös uhkana potilasturvallisuudelle. Yhdistävänä tekijänä potilastiedoille on eri järjestelmistä tulostetut paperit ja eri lääkärien ja hoitajien papereihin kirjaamat huomiot. Tämän ongelman Apotti-big bang-järjestelmä yrittää varmasti hanskata.
Tieto. Edelleen erikseen rakennetut tietojärjestelmät jättävät ulkopuolelle sen, miten tietojen kokonaisuus on rakennettu. Samoin erillisyys merkitsee sitä, että olemassa olevista järjestelmistä viedään tiedot aina erikseen kuhunkin erilliseen tietojärjestelmään. Esimerkiksi terveydenhuollossa tarvitaan potilaista perustiedot, jotka ovat Väestörekisterikeskuksen väestötietojärjestelmässä. Tässä hajautetussa siilomallissa jokaiseen siiloon tallennetaan erikseen väestötietojärjestelmästä perustiedot. Jos tietomallinnus olisi tehty kokonaisuutena, löydettäisiin tietojoukosta yhteiset tiedot ja erityiset tiedot. Tiedot voitaisiin kerätä tehokkaasti ja päällekkäinen tietojen keruu ja varastointi voitaisiin minimoida. Myös tiedon laatu taattaisiin aivan toisella tavalla kuin siiloutuneessa systeemissä. HUS:n nykyjärjestelmä on siiloutunut. Tietojen haku tuottaa työtä, tietoja voi hävitä (kuten omalla kohdallani laboratoriotutkimus), tiedot voivat muuttua matkalla jne. Tästä kaikesta seuraa ylimääräisiä kustannuksia ja pahimmassa tapauksessa riskejä potilasturvallisuudelle. Niin ajankohtainen lääkärin kommentti aiheeseen on Tietoviikossa 16.9.2012: "Lääkäri kertoo: paperikansio oli nopeampi kuin tietokone". Mielestäni tuo kommentti vahvistaa vain edellä esitettyä argumenttia:
”Isoin ongelma on se, että on lähdetty korvaamaan kortistoa tai muistiota tietoteknisillä ratkaisuilla; usein kankea prosessi on vain automatisoitu”, Terveystalon Tuomas Otala sanoo.
Samaa ovat sanoneet lääkärit ja terveydenhoitajat pitkään. HUS:n neurokirurgian erikoislääkäri Miikka Korja kertoo, että hoitohenkilökuntaa rasittavat eniten kankeat järjestelmät.
”Ne hidastavat käytännön työtä. Tämä on dynaaminen ja sähäkkä ala, mutta määräysten kirjaaminen eri paikkoihin, useat kirjautumiset ja tietojen etsiminen hankaloittavat työtä jatkuvasti. Me katselemme tietokoneen tiimalasia 10 prosenttia ajasta.”
Korja kertoo käytännön esimerkin: paperimuotoisen potilaskansion tarkistaminen vei ennen aikaa noin 15–30 sekuntia, sähköisessä muodossa kolmen eri sovelluksen kanssa työskennellessä lähemmäs minuutin.
”Potilaskierto vie nykyään varmasti vähintään tuplaten aikaa. Kuitenkin oikeaan potilastyöhön allokoitu aika on sama kuin ennen. Ei ole kohtuullista, että 15 minuutin poliklinikkakäynnistä kaksi kolmasosaa kuluu tietokoneen näpräämiseen.” http://www.tietoviikko.fi/kaikki_uutiset/laakari+kertoo+paperikansio+oli+nopeampi+kuin+tietokone/a835832
Toiminta. Siiloutuneessa maailmassa tietojärjestelmät on rakennettu kunkin ajan toimintatapojen päälle - parhaassa tapauksessa uudistettujen toimintatapojen päälle. Kokonaisarkkitehtuuriajattelussa kaikki toimintaprosessit läpivalaistaan ja pyritään uudistamaan ennen kuin aloitetaan tietojärjestelmien rakentaminen. Monella elämänalalla on voitu edetä uudistamisessa vuorovaikutteisesti toiminnan ja teknologian kanssa (esim. verottajan uudistukset). Jos vuorovaikutus puuttuu, sementoidaan vanhoja paperipohjaisia, teknologiavieraita käytäntöjä tietojärjestelmiin. Terveydenhuolto, erityisesti erikoissairaanhoito kaipaa raikkaita uudistuksia toimintatapoihin. Sairaaloiden työkäytännöt ovat jostain entisaikojen "hospitaali"-ajoilta lääkärikiertoineen. Lääkärit valittavat tietojärjestelmien "kökköisyydestä". Mielestäni lääkärien toimintakäytännöt on nyt korkea aika myös läpivalaista ja siirtää ne samalla 2000-luvulle. Ehkä Apotti-uudistuksessa kiinnitetään tähän huomiota. Näin ainakin julkisessa sanassa on vakuutettu. Toiminnan ja tietojärjestelmien järkevä yhteennivominen säästää rahaa pitkässä juoksussa ja takaa myös potilasturvallisuuden.
Kustannuksia on varmasti mahdollista laskea nykytilaan verrattuna julkisella sektorilla, kun edetään eriytyneistä ratkaisuista integroituihin ratkaisuihin pala palalta. Näin uskon olevan myös tämän Apotti-tapauksen osalta.
Päivitys 17.9.2012: Tietoviikko: "Riskit paljastuivat: HUS:n it-uudistuksen aikataulu pettää ja hinta karkaa". Tietoviikko sai käsiinsä riskinarviointidokumentit Apotin osalta. Tässä big bang-mallissa näyttää olevan myös isot riskit. Niin on. Tässä on ote uutisesta:
"Varsinaisia it-järjestelmää koskevia riskejä on raportissa pohdittu vähemmän. Suurimman painoarvon saavat muutosjohtamisen ja kuntapäättämisen ongelmat. Esimerkiksi kuntaliitokset ja kuntien päätöksien odottaminen voivat hidastaa etenemistä. Raportissa arvioidaan Apotti-hankkeeseen liittyvien 80 eri mahdollisen riskin todennäköisyyttä. Vakavimpana uhkana raportti nostaa esiin muutosjohtamisen epäonnistumisen ja toimintamallien uudistuksen, joka voi jäädä puolitiehen. It-uudistuksen lisäksi samalla on tarkoitus muuttaa toimintatapoja, jotta uuden järjestelmän käytöstä syntyisi ajallista ja rahallista säästöä."
. http://www.tietoviikko.fi/kaikki_uutiset/article839411.ece
Otso Kivekkään blogissa on avattu tuo riskianalyysi kokonaan kaikkien luettavaksi.
http://vesirajassa.blogspot.fi/
17.8.2012 Ilta-Sanomat sen sijaan ratsastaa vanhoilla asioilla uudelleen höystäen. Taustana on kuukausien takainen VTV:n raportti, johon itsekin otin tuoreeltaan kantaan blogissani (16.1.2012). "Satoja miljoonia palanut" - on otsikko. Tuo tarina ei nyt ole niin surkea, kuin pääuutisesta ja lööpistä voisi luulla. Aihe on vaikea. Osaamista on Suomessa niukalti. Virheitäkin on toki tehty. Sen tunnustaa stm:n virkamieskin tässä Iltasanomien uutiskokonaisuudessa. http://www.iltasanomat.fi/digi/art-1288499975270.html
Päivitys 18.9.2012: Helsingin Sanomat, edellisen päivän tv-uutiset jne. ovat nyt uutisoineet Viron lääkkeistä kustannusten kurissa pitoon. Sitra palkkasi lääkärin Virosta pohtimaan aihetta. Tietokone-lehti otsikoi 18.9.2012 "Virosta lääkäri Suomen potilastietovaivoihin." Tähän on tultu. Olen myös pohtinut aikaisemmissa blogikirjoituksessani Viron toteutusta ja mahdollisuuksia ottaa oppia siitä.(19.8.2012 ja 23.8.2012).
http://www.tietokone.fi/uutiset/virosta_laakari_suomen_potilastietovaivoihin#utm_source=rss
http://www.laakarilehti.fi/uutinen.html?opcode=show/news_id=12442/type=1
keskiviikko 12. syyskuuta 2012
Tapaus Siriuksesta Apotti ja JulkICT-strategia
Tarina lähti liikkeelle Siriuksesta ja päätyi Apottiin. Terveydenhuollon atk-päivillä oli aiheesta kelpo esitys. Kirjoitin siitä myös oman arvioini.(blogikirjoitus 17.5.2012). Myöhemmin eri blogikirjoituksissa ja julkisessa sanassa aloitettiin kunnolla ruotia Siriusta. (8.7.2012 kommentoin asiaa blogissani). Hesarikin tuli mukaan kuvioon ja lopulta Siriuksesta tuli Apotti. (http://blogit.tietokone.fi/lexoksanen/2012/09/10/kansallinen-terveydenhuoltojarjestelma-kohun-keskella/). Tarina on jatkunut sosiaalisessa mediassa ja myös esimerkiksi Helsingin Sanomissa (pääkirjoitukset, uutiset, mielipidepalsta). Adressit ja mielenosoituskin on järjestetty. Helsingin Sanomien mielipidesivulla vastaa kaikkeen kritiikkiin hallintoylilääkäri Lasse Lehtinen (12.9.12). Lehtisen sanoma on, että tietojärjestelmäuudistus on välttämätön ja siitä seuraa hyötyjä pitkässä juoksussa eikä kustannuskaan ole nykytilaan verrattuna vuositasolla kummempi. Samoin hän viittaa yleensä terveydenhuollon kustannuksiin ja it-kustannusten osuuteen koko potista. Kritiikissä ja puolustuksessa on mielestäni pointteja kullakin.
Kritiikin hyviä pointteja ovat erityisesti täsmällinen tahtotilan määrittäminen, toisaalta hankkeen paloittelu hallittaviin osiin ja tuo ketterän menetelmän nostaminen esille. Apotin toteutusmenetelmää voidaan puolestaan kutsua big bang -menetelmäksi, jossa koko järjestelmä uusitaan kerralla ja otetaan seuraavana aamuna käyttöön. Tästä puolestaan on kriittinen arvio Tietoviikossa 13.9.2012. (http://www.tietoviikko.fi/cio/cio-uutiset/valtavaa+ituudistusta+suunnitellaan+big+bang+menetelmalla+quotonnistuminen+epatodennakoistaquot/a838030). Myös lähdekoodin omistaminen ja näin riippumattomuus toimittajasta pitkässä juoksussa on mielestäni hyvä idea. Hyvää on myös hakea mallia muualta ja vielä kriittisesti arvioida muiden maiden tuloksia sekä siirrettävyyttä Suomen oloihin. Hyvää saattaa olla avoimeen lähdekoodiin perustuva järjestelmä. Toisaalta kyllä tuollakin perusteella osataan tehdä suljettu järjestelmä, jossa tilaaja on tarjoajan armoilla. Hyvää on myös korostaa käyttäjälähtöisyyttä. (viimeisin viesti tästä Helsingin Sanomien mielipidepalstalla 12.9.12 Timo Jokelan mielipide "Tietojärjestelmän oltava helppokäyttöinen"). Toisaalta ihmetyttää erityisesti IT-väen kritiikki siitä, että Apotti-hankkeen keskeiset kehittäjät, päättäjät ja toimijat ovat lääkäreitä, hoitajia, yhteiskuntatieteilijöitä jne. Vähemmistön muodostavat it-ammattilaiset. Jos halutaan muuttaa toimintaa ja tehdä muuttuneen toiminnan päälle käyttäjäystävällinen järjestelmä, on kuunneltava ja osallistettava varsinaiset toimijat muutoksen tekoon. Hyvä esimerkki it-lähtöisestä hankkeesta on VALDA, jonka uusi valtion IT-johtaja ajoi mahdottomana projektina alas vajaa vuosi sitten. Sen hankkeen määrittelytyön ytimessä olivat it-ihmiset. Tuotetta yritettiin kaupata epätoivoisesti valtion virastoille. Lopputulos oli surkea. (ks. tästä Ollin blogi "Valdan tarina" 10.3.2012).
Apotin puolustus. On totta, että suomalaisen terveydenhuollon it-järjestelmä on aikansa elänyt. Kunniakas historia on pitkä, mutta uusimpaan sukupolveen ei kunnolla olla missään Suomen kolkassa kattavasti päästy. Erilaisten kansainvälisten arvioidenkin mukaan olemme kaukana maksimitasosta 7. Yksittäisiä ilonpilkahduksia on olemassa, kuten Itä-Savon sairaanhoitopiiri, joka sai lähes täydet pisteet (6) kansainvälisessä arviossa. HUS:n vastuuhenkilöiden arvio oli tasoa 3-4. .http://www.worldofhealthit.org/education/documents/UWE_Buddrus.pdfhttp://www.kunnat.net/fi/tietopankit/tapahtumat/aineisto/atk-paivat/Luentomateriaali-2012-15/Documents/2012-05-15-01-06-Patsi.pdf . Hyvää Apotissa on kerätä suurempi joukko yhteen tekemään sosiaali- ja terveydenhuollon hanketta. Siiloja on Suomi täysi. Nerokas matemaatikko voisi laskea terveydenhuollon järjestelmien siiloluvun seuraavista osista: kuntien määrä, palvelujen tuottajien määrä, palvelujen ja toimintojen määri, IT-ohjelmistotalojen tietojärjestelmien määrä ja niiden erilaiset variantit. Ehkä tuon valtavan järjestelmäkirjon hallinta on eräs keskeinen haaste myös HUS:lle ja pääkaupunkiseudulle. Tästähän on seurannut myös suuri sopimuskansio korkeine ylläpitokustannuksineen. Hyvää on myös yrittää karistaa vanhat järjestelmät ja vanhat toimintavat pois ja yrittää lähteä raikkaasti uudelle tielle. Mallien ja ideoiden haku ulkomailta on myös hieno asia, kunhan muistetaan Suomen sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmän erityispiirteet sekä yhteydet myös erilaisiin olemassa oleviin tietovarantoihin (erityisesti ns. perustietovarannot, kuten väestötietojärjestelmä).
JulkICT- strategia, tietohallintolaki ja kokonaisarkkitehtuuri. Nämä kolme asiaa toisiinsa nivoen ovat mielestäni jääneet niin kriitikoilta kuin puolustajiltakin puolitiehen. Tietohallintolaki antaa puitteet yhteistoiminnallisuudelle, mutta lain käyttövoima on toistaiseksi vailla velvoittavia normeja. Itse asiassa monet olemassa olevat lait estävät järkevää toimintaa. Näin käy myös Apotin, jollei lakeja uusita tai keksitä jotain "kikkakolmosta". JulkICT-strategiaa on tehty konsensushengessä laajalla rintamalla. Tämän hetkinen tulos on tässä mielessä odotettu. Särmät ja uudet ideat viilataan konsensushengessä pois. Jäljelle jää monitulkintaisia toivelauseita. Vielä on mahdollisuus skarpata, kun strategia on vielä auki tämän syksyn. http://www.vm.fi/vm/fi/04_julkaisut_ja_asiakirjat/03_muut_asiakirjat/es_julkict-strategia_esittelymateriaali_1109_2012_v32.pdf?goback=.gmr_4138461.gde_4138461_member_162301544
Strategian ongelmana on edelleen julkisen toiminnan käsittäminen yhtenäisenä kokonaisuutena, vaikka valtio on oma konserninsa erilaisine virastoineen ja tehtävineen. Kunnat ja kuntayhtymät ovat puolestaan autonomisia toimijoita, joilla kaikilla on suuri osa toiminnasta samanlaista keskenään (kuten sosiaali- ja terveydenhuolto). ICT-strategian toteuttaminen on vaikeaa, kun ei ole yhtenäistä tiedon valtaväylää (tyyliin Viron eGovernance ja X-Road, ks. Ollin blogit 19.8. ja 23.8.12). Näin käytännössä Apotti joudutaan rakentamaan alusta saakka. Vaihtoehtona olisi lähteä rakentamaan valtakunnallista perustaa, standardeja ja määrityksiä yhdessä tuumin. Näin Apottiakin voitaisiin rakentaa viisaasti paloittain avoimella mallilla. Olisinkin sitä mieltä, että Apotti voisi olla esimerkkihanke JulkICT-strategian toteuttamiselle. Tähän tarvittaisiin "synergisen verkoston" sijasta kaikkia osapuolia velvoittava kokonaisarkkitehtuuripohja sekä yhteisiksi palveluiksi sovitut perusinfrastruktuuriratkaisut. Yksinkertaisesti homma lähtee liikkeelle toiminnasta, etenee sieltä tietomäärityksiin ja edelleen tietojärjestelmiin sekä lopulta teknologiaan. Toiminnan määrittelyn perustana ovat prosessit (vanhojen prosessien arviointi ja uusien toimintaprosessien määrittäminen). Apotti pitäisi läpivalaista kokonaisarkkitehtuuriajattelulla ja arvioida uudelleen toteuttamisen tavat ja työnjako suhteessa julkiseen yhteiseen infraan. Onhan se HUS:n ja pääkaupunkiseudunkin raha peräisin samasta lompakosta eli kansalaiselta. Valtion ja kuntien "synergisen verkoston" tilalle pitää rakentaa jämäkämpi yhteistoimintamalli sitoen järjestelmätoimittajatkin mukaan. Myös kilpailutus pystyttäisiin rakentamaan uudella tapaa ja uudetkin (pienetkin) toimijat voisivat saada jalansijaa.
Ammattilaiset (lääkärit, hoitajat, sosiaalialan ammattilaiset, hallintoihmiset) ja kansalaiset/asiakkaat/potilaat ovat avainhenkilöitä uudistuksessa. Sosiaalihuollossa on tehty rankasti töitä prosessien uudistamiseksi ja määrittämiseksi, mutta lainsäädäntö ja todellisuus ovat vielä matkan päässä näistä malleista. Eikä tietojärjestelmätkään tue uusia toimintamuotoja. Terveydenhuollossakin on tehty standardointi- ja määritys/luokitustyötä lujasti. Kuitenkin terveydenhuollossa on vain osittain herätty aidosti pohtimaan työprosesseja ja työnjakoa eri ammattihenkilöiden kesken. Myös potilaan tuominen mukaan prosessiin on alkutekijöissä. (Sen huomasin myös omakohtaisesti tutustuessani järjestelmään alkuvuodesta, ks. blogit tunnisteella "olli potilaana" ). IT-henkilöstön rooli on linkittää toiminta ja tieto viisaasti yhteen tietojärjestelmän ja teknologian kanssa. JulkICT-strategian pitäisi luoda alusta innovatiivisille ratkaisuille, mutta myös välttää samojen asioiden päällekkäinen tekeminen (avoimet rajapinnat kunniaan).
Kritiikin hyviä pointteja ovat erityisesti täsmällinen tahtotilan määrittäminen, toisaalta hankkeen paloittelu hallittaviin osiin ja tuo ketterän menetelmän nostaminen esille. Apotin toteutusmenetelmää voidaan puolestaan kutsua big bang -menetelmäksi, jossa koko järjestelmä uusitaan kerralla ja otetaan seuraavana aamuna käyttöön. Tästä puolestaan on kriittinen arvio Tietoviikossa 13.9.2012. (http://www.tietoviikko.fi/cio/cio-uutiset/valtavaa+ituudistusta+suunnitellaan+big+bang+menetelmalla+quotonnistuminen+epatodennakoistaquot/a838030). Myös lähdekoodin omistaminen ja näin riippumattomuus toimittajasta pitkässä juoksussa on mielestäni hyvä idea. Hyvää on myös hakea mallia muualta ja vielä kriittisesti arvioida muiden maiden tuloksia sekä siirrettävyyttä Suomen oloihin. Hyvää saattaa olla avoimeen lähdekoodiin perustuva järjestelmä. Toisaalta kyllä tuollakin perusteella osataan tehdä suljettu järjestelmä, jossa tilaaja on tarjoajan armoilla. Hyvää on myös korostaa käyttäjälähtöisyyttä. (viimeisin viesti tästä Helsingin Sanomien mielipidepalstalla 12.9.12 Timo Jokelan mielipide "Tietojärjestelmän oltava helppokäyttöinen"). Toisaalta ihmetyttää erityisesti IT-väen kritiikki siitä, että Apotti-hankkeen keskeiset kehittäjät, päättäjät ja toimijat ovat lääkäreitä, hoitajia, yhteiskuntatieteilijöitä jne. Vähemmistön muodostavat it-ammattilaiset. Jos halutaan muuttaa toimintaa ja tehdä muuttuneen toiminnan päälle käyttäjäystävällinen järjestelmä, on kuunneltava ja osallistettava varsinaiset toimijat muutoksen tekoon. Hyvä esimerkki it-lähtöisestä hankkeesta on VALDA, jonka uusi valtion IT-johtaja ajoi mahdottomana projektina alas vajaa vuosi sitten. Sen hankkeen määrittelytyön ytimessä olivat it-ihmiset. Tuotetta yritettiin kaupata epätoivoisesti valtion virastoille. Lopputulos oli surkea. (ks. tästä Ollin blogi "Valdan tarina" 10.3.2012).
Apotin puolustus. On totta, että suomalaisen terveydenhuollon it-järjestelmä on aikansa elänyt. Kunniakas historia on pitkä, mutta uusimpaan sukupolveen ei kunnolla olla missään Suomen kolkassa kattavasti päästy. Erilaisten kansainvälisten arvioidenkin mukaan olemme kaukana maksimitasosta 7. Yksittäisiä ilonpilkahduksia on olemassa, kuten Itä-Savon sairaanhoitopiiri, joka sai lähes täydet pisteet (6) kansainvälisessä arviossa. HUS:n vastuuhenkilöiden arvio oli tasoa 3-4. .http://www.worldofhealthit.org/education/documents/UWE_Buddrus.pdfhttp://www.kunnat.net/fi/tietopankit/tapahtumat/aineisto/atk-paivat/Luentomateriaali-2012-15/Documents/2012-05-15-01-06-Patsi.pdf . Hyvää Apotissa on kerätä suurempi joukko yhteen tekemään sosiaali- ja terveydenhuollon hanketta. Siiloja on Suomi täysi. Nerokas matemaatikko voisi laskea terveydenhuollon järjestelmien siiloluvun seuraavista osista: kuntien määrä, palvelujen tuottajien määrä, palvelujen ja toimintojen määri, IT-ohjelmistotalojen tietojärjestelmien määrä ja niiden erilaiset variantit. Ehkä tuon valtavan järjestelmäkirjon hallinta on eräs keskeinen haaste myös HUS:lle ja pääkaupunkiseudulle. Tästähän on seurannut myös suuri sopimuskansio korkeine ylläpitokustannuksineen. Hyvää on myös yrittää karistaa vanhat järjestelmät ja vanhat toimintavat pois ja yrittää lähteä raikkaasti uudelle tielle. Mallien ja ideoiden haku ulkomailta on myös hieno asia, kunhan muistetaan Suomen sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmän erityispiirteet sekä yhteydet myös erilaisiin olemassa oleviin tietovarantoihin (erityisesti ns. perustietovarannot, kuten väestötietojärjestelmä).
JulkICT- strategia, tietohallintolaki ja kokonaisarkkitehtuuri. Nämä kolme asiaa toisiinsa nivoen ovat mielestäni jääneet niin kriitikoilta kuin puolustajiltakin puolitiehen. Tietohallintolaki antaa puitteet yhteistoiminnallisuudelle, mutta lain käyttövoima on toistaiseksi vailla velvoittavia normeja. Itse asiassa monet olemassa olevat lait estävät järkevää toimintaa. Näin käy myös Apotin, jollei lakeja uusita tai keksitä jotain "kikkakolmosta". JulkICT-strategiaa on tehty konsensushengessä laajalla rintamalla. Tämän hetkinen tulos on tässä mielessä odotettu. Särmät ja uudet ideat viilataan konsensushengessä pois. Jäljelle jää monitulkintaisia toivelauseita. Vielä on mahdollisuus skarpata, kun strategia on vielä auki tämän syksyn. http://www.vm.fi/vm/fi/04_julkaisut_ja_asiakirjat/03_muut_asiakirjat/es_julkict-strategia_esittelymateriaali_1109_2012_v32.pdf?goback=.gmr_4138461.gde_4138461_member_162301544
Strategian ongelmana on edelleen julkisen toiminnan käsittäminen yhtenäisenä kokonaisuutena, vaikka valtio on oma konserninsa erilaisine virastoineen ja tehtävineen. Kunnat ja kuntayhtymät ovat puolestaan autonomisia toimijoita, joilla kaikilla on suuri osa toiminnasta samanlaista keskenään (kuten sosiaali- ja terveydenhuolto). ICT-strategian toteuttaminen on vaikeaa, kun ei ole yhtenäistä tiedon valtaväylää (tyyliin Viron eGovernance ja X-Road, ks. Ollin blogit 19.8. ja 23.8.12). Näin käytännössä Apotti joudutaan rakentamaan alusta saakka. Vaihtoehtona olisi lähteä rakentamaan valtakunnallista perustaa, standardeja ja määrityksiä yhdessä tuumin. Näin Apottiakin voitaisiin rakentaa viisaasti paloittain avoimella mallilla. Olisinkin sitä mieltä, että Apotti voisi olla esimerkkihanke JulkICT-strategian toteuttamiselle. Tähän tarvittaisiin "synergisen verkoston" sijasta kaikkia osapuolia velvoittava kokonaisarkkitehtuuripohja sekä yhteisiksi palveluiksi sovitut perusinfrastruktuuriratkaisut. Yksinkertaisesti homma lähtee liikkeelle toiminnasta, etenee sieltä tietomäärityksiin ja edelleen tietojärjestelmiin sekä lopulta teknologiaan. Toiminnan määrittelyn perustana ovat prosessit (vanhojen prosessien arviointi ja uusien toimintaprosessien määrittäminen). Apotti pitäisi läpivalaista kokonaisarkkitehtuuriajattelulla ja arvioida uudelleen toteuttamisen tavat ja työnjako suhteessa julkiseen yhteiseen infraan. Onhan se HUS:n ja pääkaupunkiseudunkin raha peräisin samasta lompakosta eli kansalaiselta. Valtion ja kuntien "synergisen verkoston" tilalle pitää rakentaa jämäkämpi yhteistoimintamalli sitoen järjestelmätoimittajatkin mukaan. Myös kilpailutus pystyttäisiin rakentamaan uudella tapaa ja uudetkin (pienetkin) toimijat voisivat saada jalansijaa.
Ammattilaiset (lääkärit, hoitajat, sosiaalialan ammattilaiset, hallintoihmiset) ja kansalaiset/asiakkaat/potilaat ovat avainhenkilöitä uudistuksessa. Sosiaalihuollossa on tehty rankasti töitä prosessien uudistamiseksi ja määrittämiseksi, mutta lainsäädäntö ja todellisuus ovat vielä matkan päässä näistä malleista. Eikä tietojärjestelmätkään tue uusia toimintamuotoja. Terveydenhuollossakin on tehty standardointi- ja määritys/luokitustyötä lujasti. Kuitenkin terveydenhuollossa on vain osittain herätty aidosti pohtimaan työprosesseja ja työnjakoa eri ammattihenkilöiden kesken. Myös potilaan tuominen mukaan prosessiin on alkutekijöissä. (Sen huomasin myös omakohtaisesti tutustuessani järjestelmään alkuvuodesta, ks. blogit tunnisteella "olli potilaana" ). IT-henkilöstön rooli on linkittää toiminta ja tieto viisaasti yhteen tietojärjestelmän ja teknologian kanssa. JulkICT-strategian pitäisi luoda alusta innovatiivisille ratkaisuille, mutta myös välttää samojen asioiden päällekkäinen tekeminen (avoimet rajapinnat kunniaan).
sunnuntai 9. syyskuuta 2012
Sairaaloiden tuottavuudessa eroja - toimintatapojen muutokset takkuilevat
Tuore Paulus Torkin väitöskirja (7.9.2012) nostaa esille taas sairaaloiden tuottavuuserot. Väitöksessa analysoidaan kirurgian tuottavuutta kahden tapausesimerkin avulla. Eroja on sairaaloiden välillä eikä hyviä toimintakäytäntöjä tunnuta otettavan käytäntöön. Torkki ei keskity tutkimuksessaan olemassa olevan sairaaloiden tuottavuusjärjestelmän hyödyntämiseen tai analyysiin. Stakesissa ja sittemmin THL:ssä on vuosia kehitetty tuottavuuden benchmarkingjärjestelmää (vertaisjärjestelmää) pysyväksi osaksi terveydenhuollon tilastointia. Tuolla pysyvällä järjestelmällä on ollut jatkuvasti monia uskottavuushuolia. Vertailussa menestyvä sairaala haluaa julkistaa tietonsa ja vähemmän menestyvä sairaala välttelee julkistusta. Samoin jatkuvasti on asetettu kyseenalaiseksi tietoperustaa, mittaustapoja ja vastaavaa. Järjestelmän saaminen osaksi terveydenhuollon johtamista ja tuottavuuden kehittämistä on ollut haaste. Perusta on kuitenkin maailmanmitassa vahva niin tietojen kuin metodologiankin osalta. Miksi muutos on vaikeaa? Tähän voisivat tietysti vastata sairaaloiden toiminnasta vastaavat johtajat. Olen itse seurannut tuottavuusasiaa monesta positiosta vuosien varrella. Tässä muutama Ollin arvio muutoksen vaikeuksille. Keskityn nyt vain kirurgiaan, koska tuo Torkin väitöskirjakin keskittyy tuohon erikoisalaan:
- kirurgisia sairaalayksiköitä runsaasti ja kaikilla oma johtamisjärjestelmänsä, toimintatapansa, henkilöstöresurssinsa sekä osaamispääomansa
- kirurgia ei ole tuotantoprosessina sama kuin tavaratuotannon prosessi, vaikka siihen monesti halutaan piilevästi verrata - tuotannon kohteena ovat potilaat erilaisine vaivoineen ja ominaisuuksineen
- myös kirurgian toimenpiteet ovat jatkuvassa kehityksessä - tekniikka, inhimillinen osaaminen ja potilaan tilanne pitää sovittaa yhteen prosessissa
- koko hoitoonohjausprosessi on riippuvainen monista ulkoisista tekijöistä - käytettävissä olevista resursseista; potilaan hoitoprosessin aikaisemmista vaiheista jne.
- alueelliset tekijät vaikuttavat hoidon tehokkuuteen erityisesti siinä, kuinka vuodeosastopalveluja käytetään ja joudutaan käyttämään - on kyllä myös eroja toimintakäytännöissäkin; kaikkialla ei minimoida vuodeosastohoidon osuutta
- käypä hoito ja yleiset periaatteet eivät ulotu kaikkeen kirurgiaan (13 suositusta, kaikkiaan 101) puhumattakaan siitä, että yksilökohtaisesti on aina hoitoeroja (kuten erilaiset komplikaatiot toimenpiteen jälkeen).http://www.kaypahoito.fi/web/kh/erikoisaloit?p_p_id=guidelines_namelist_WAR_khhaku&p_p_action=1&p_p_state=maximized&p_p_mode=view&p_p_col_id=colu
- tuottavuus ei välttämättä vielä takaa laatua puhumattakaan vaikuttavuutta; laatu ja vaikuttavuus edellyttävät prosessilta myös erilaista lähtökohtaa verrattuna tavaratuotantoon
- hoitotakuulainsäädäntö loisi periaatteessa mahdollisuudet kattavaan prosessimaiseen kehittämiseen; nyt sairaaloissa kehittäminen on vaihtelee ja monesti on riippuvainen valvontaviranomaisten uhkasakkoimpulsseista.
Hyvä esimerkki kirurgian tehokkuudesta on päiväkirurgia. Se on onnistuttu standardisoimaan melko pitkällä koko Suomessa. Eli tietyt toimenpiteet voidaan periaatteessa toteuttaa päiväkirurgiana. Prosessi on yksinkertainen: aamulla sisään ... iltapäivällä ulos. Tarkka potilasvalinta, systemaattinen ennakkovalmistelu, laadukas työ yhdistettynä moderniin teknologiaan takaavat tehokkuuden, laadun ja vaikuttavuuden toteutumisen samaan aikaan. Tästä minulla on myös oma kokemus ja se toimi erinomaisesti. Kun on kyse haastavammasta kirurgisesta toimenpiteestä, tulee siihen mukaan runsaasti muita tekijöitä (aliprosesseja hienosti sanottuna) ja inhimillisten riskien osuus hoitoprosessissa kasvaa.
Tässä suora lainaus Paulus Torkin väitöstiedotteesta Aalto-yliopiston sivustoilta: "Diplomi-insinööri Paulus Torkki väittelee perjantaina 7.9.2012 klo 12 Aalto-yliopiston perustieteiden korkeakoulussa, salissa TU1, Otaniementie 17, Espoo. Väitöskirjassa ”Käypä prosessi – Mikä selittää kirurgian tuottavuuseroja sairaaloiden välillä” tutkittiin, mistä sairaaloiden väliset tuottavuuserot johtuvat. Sairaaloiden välillä oli kymmenien prosenttien tuottavuuseroja, jotka johtuivat erilaisista toimintakäytännöistä. Suurin vaikutus tuottavuuteen on vuodeosastotoiminnan tehokkuudella.
Parhaista terveydenhuollon toimintamalleista on tietoa, mutta niitä ei käytetä
Julkisten terveys- ja sosiaalipalvelujen
on pystyttävä tehostamaan toimintojaan huomattavasti. Muutoin kädet
loppuvat jo pelkästään väestön ikääntymisen vuoksi. Väitöskirjassa
tutkittiin kirurgian osalta, miksi sairaaloiden välillä on
tuottavuuseroja ja mistä ne johtuvat.
Sairaaloiden väliset tuottavuuserot
johtuivat pääasiassa erilaisista toimintamalleista. Erilaisen
potilasaineksen merkitys oli pienempi ja se voitiin ottaa huomioon
tuottavuusmittareissa. Tutkimuksessa havaittiin, että suurin vaikutus
tuottavuuseroihin on vuodeosastohoidon järjestelyillä. Tuottavimmissa
sairaaloissa kuntoutukseen ja kotiuttamiseen on kiinnitetty huomiota,
jolloin samasta leikkauksesta kotiudutaan muutamia päiviä aikaisemmin
kuin heikommin tuottavissa sairaaloissa. Myös leikkausyksiköiden
aikataulutuksessa ja toimintatavoissa on eroja.
Kirjallisuudessa on helposti
löydettävissä hyviksi todettuja toimintamalleja kirurgian osalta:
esimerkiksi miten leikkausyksiköt tulisi aikatauluttaa tai miten
potilaiden vaihto leikkaussaleissa saadaan sujuvaksi. Parhaat käytännöt
ovat kuitenkin käytössä vain harvoissa sairaaloissa. Tutkimuksessa
havaittiin, että tiettyyn erikoisalaan tai toimenpiteeseen
erikoistuneissa yksiköissä oli muita enemmän kiinnitetty huomiota
tuottaviin toimintatapoihin.
Tulevaisuudessa sairaaloita ja niissä toimivia henkilöitä tulee
kannustaa parantamaan tuottavuutta. Nykyisin tuottaviin
toimintamalleihin ei juuri kannusteta, pikemminkin päinvastoin. Lisäksi
kirurgian toimintaa kannattaa keskittää, ei suurempiin sairaaloihin vaan
erikoistuneempiin yksiköihin."http://lib.tkk.fi/Diss/2012/isbn9789526047348/isbn9789526047348.pdf
Ja tässä suora lainaus THL:n sivustoilta vuoden 2012 alussa julkaistusta sairaaloiden tuottavuusraportista. Sivustolta voi tehdä myös yksityiskohtaisia tilastohakuja. Aineistoa on siis runsaasti, kunhan vastuulliset tahot sairaaloissa vain pureutuvat tietoihin ja lähtevät prosesseja muuttamaan.
"Sairaaloiden tuottavuus 2010 http://www.stakes.fi/FI/tilastot/aiheittain/Terveyspalvelut/laitoshoito/tuottavuus2007.htm
Julkisten sairaaloiden antaman erikoissairaanhoidon tuottavuus
ilman psykiatriaa on laskenut 2 % vuodesta 2006 vuoteen 2010 (kuvio
1). Yliopistollisten sairaaloiden tuottavuus on noussut vuodesta
2007 lähtien. Keskussairaaloiden tuottavuus parani vuonna 2008,
minkä jälkeen tuottavuus kääntyi laskuun. Muiden sairaaloiden
(aluesairaalat tai vastaavat) tuottavuus parani vuosina 2008-2009,
mutta vuonna 2010 tuottavuus laski.Tuottavuuden kehityksessä on myös sairaalakohtaisia eroja. Yliopistollisista sairaaloista tuottavuus nousi eniten vuodesta 2006 vuoteen 2010 Helsingin yliopistollisessa keskussairaalassa (4 %), keskussairaaloista Länsi-Pohjan keskussairaalassa (6 %) ja muista sairaaloista Forssan sairaalassa (7 %).
Tuottavuuseroja on lisäksi sairaalaryhmien sisällä. Jos kaikki sairaalat toimisivat oman sairaalaryhmänsä tehokkaimman sairaalan mukaisesti, niin potentiaalista säästöä olisi tullut noin 500 miljoonaa euroa.
Vuonna 2010 tuottavimman ja tuottamattomimman yliopistollisen sairaalan välinen ero oli 18 %, keskussairaalan 23 % ja muun sairaalan 35 %. Tuottavin yliopistosairaala oli Kuopion yliopistollinen sairaala (KYS), tuottavin keskussairaala oli Päijät-Hämeen keskussairaala sekä keskussairaalaryhmään kuuluva Hyvinkään sairaala ja tuottavin muu sairaala oli Iisalmen sairaala.
Somaattisen erikoissairaanhoidon palveluja käytettiin eniten Pohjois-Savossa ja vähiten Keski-Suomessa. Laskennalliset kustannukset olivat korkeimmat Itä-Savossa ja matalimmat Pohjois-Karjalassa. Itä-Savon kustannusten poikkeama maan keskitasosta selittyi sekä muuta maata runsaammalla palvelujen käytöllä että palvelutuotannon tehottomuudella."
Tiedonhallinnan kannalta sairaaloiden tuottavuuserojen mittaaminen on oivallinen esimerkki olemassa olevien rekisterien erilaisista hyödyntämismahdollisuuksista. Tiedot syntyvät osana hoitoprosesseja ja potilashallinnon prosesseja. Samaa yritettiin saada aikaan hoitotakuuta koskevan lain seurantaan ja valvonaan. Aika loppui kesken järjestelmän rakentamisessa.
Tilaa:
Blogitekstit (Atom)